Nachrichten 17.07.2018

„Valve in Valve“-Prozeduren mindestens so effektiv und sicher wie konventionelle TAVI

Im Fall von degenerierten  Aortenklappen-Bioprothesen ist die katheterbasierte „Valve in Valve“-Implantation heute eine Alternative zur konventionellen Reoperation. Sie ist im klinischen Alltag  mindesten so effektiv und sicher wie die katheterinterventionelle  Klappenimplantation bei nativer Aortenstenose.

Beim chirurgischen Aortenklappenersatz werden immer häufiger biologische anstelle mechanischer Klappenprothesen implantiert. Das erspart den Patienten zwar die Notwendigkeit einer dauerhaften Antikoagulation. Als Nachteil steht dem aber die begrenzte Haltbarkeit von Bioprothesen gegenüber - was die Wahrscheinlichkeit eines eventuell notwendigen Zweiteingriffs wegen Klappendegeneration erhöht.

Bis vor kurzem erfolgten solche Zweiteingriffe durch den Herzchirurgen. Inzwischen wird auch die katheterinterventionelle Methode der „Valve-in-Valve“-Implantation (ViV) als weniger invasive Alternative zur erneuten Klappenoperation zunehmend genutzt.

Randomisierte Studien zum direkten Vergleich von ViV-Prozedur und konventioneller Reoperation bei degenerierten Bioprothesen gibt es bislang  nicht. Ob sie jemals kommen werden, ist sehr fraglich. US-Untersucher haben deshalb jetzt in einer „Real World“-Analyse  ViV-Prozeduren in ihrer Effektivität und Sicherheit mit der konventionellen Transkatheter-Aortenklappen-Implantation (TAVI) als „benchmark“ verglichen. Dabei zeigte sich, dass die klinischen Ergebnisse nach ViV-Eingriffen bei Hochrisiko-Patienten mit degenerierten Bioprothesen in der täglichen Praxisroutine  mindestens ebenso gut – wenn nicht besser – sind als nach klassischen TAVI-Prozeduren bei nativen Aortenklappenstenosen.

Vergleich „gematchter“ Patientengruppen

Die US-Untersucher um Dr. Murat Tuzcu von der Cleveland Clinic in Abu Dhabi nutzten für ihren Vergleich zwischen 2011 und 2016 erhobene Daten von knapp 71.500 TAVI-Patienten (darunter 2.936 mit ViV-TAVI) aus dem Society of Thoracic Surgeons/American College of Cardiology (STS/ACC) TVT-Register. Auf Basis dieser Registerdaten  schufen sie zwei „gematchte“, also bezüglich relevanter demografischer Merkmale weitgehend gleiche Gruppen.

Eine Gruppe umfasste 1.150  Patienten, die wegen Degeneration einer chirurgisch implantierten  biologischen Aortenklappe in Anbetracht ihres sehr hohen Operationsrisikos einer katheterbasierten ViV-Prozedur unterzogen worden waren.  Ihnen wurden 2.259 Patienten gegenübergestellt, bei denen wegen hochgradiger Aortenstenose eine konventionelle TAVI vorgenommen worden war.

Mortalität nach ViV-Prozeduren niedriger

In der ViV-Gruppen waren die 30-Tage-Raten  für die Mortalität (2,9% vs. 4,8%; p < 0,001), für Schlaganfälle  (1,7% vs. 3,0%; p = 0,003) und für Herzinsuffizienz-bedingte Klinikaufnahmen (2,4% vs. 4,6%; p < 0,001) jeweils signifikant niedriger als in der Gruppe mit konventioneller TAVI, so das Ergebnis der nicht adjustierten Analyse. Auch in der adjustierten Analyse blieben die Raten für die 30-Tage-Mortalität (Hazard Ratio 0,50) und die 1-Jahres-Mortalität (HR 0,66) nach ViV-Eingriffen weiterhin niedriger.

Schrittmacher-Implantationen wegen AV-Leitungsstörungen waren in der ViV-Gruppe im Vergleich seltener erforderlich, zudem traten paravalvuläre Insuffizienzen seltener auf. Allerdings war der mittlere transvalvuläre Gradient in dieser Gruppe postinterventionell höher als nach konventionellen TAVI-Eingriffen (16 mmHg vs. 9 mmHg, p < 0,001). Dieser Gradient hängt offenbar wesentlich von der Größe der chirurgischen Klappenprothese ab.

Nach Einschätzung von Tuzcu und seinen Mitautoren lassen diese im realen Praxisalltag erzielten klinischen Ergebnisse die ViV-Prozedur als akzeptable Option für Patienten mit degenerierten biologischen Aortenklappen-Prothesen erscheinen. Sie halten die Empfehlung für gerechtfertigt, dass die katheterinterventionelle Methode bei diesen Patienten die bevorzugte Therapie sein sollte.

Literatur

Tuzcu E. M. et al.: Transcatheter Aortic Valve Replacement of Failed Surgically Implanted Bioprostheses - The STS/ACC Registry. J Am Coll Cardiol 2018;72:370–82

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Kardio-MRT (CMR, Late Gadolinium Enhancement PSIR)/© Mohamed Marwan, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen
Thorax-CT/© S. Achenbach (Friedrich-Alexander-Universität Erlangen)
Kardio-MRT (Late Gadolinium Enhancement)/© Stephan Achenbach, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen