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11.01.2018 | Herzklappenersatz | Nachrichten

Historische Registerdaten aus Japan

Aortenstenose: Wird die Bedeutung der LVEF unterschätzt?

Autor:
Philipp Grätzel

Bei Patienten mit Aortenstenose, die konservativ versorgt werden, ist bereits eine LVEF zwischen 50% und 60% prognostisch ungünstig – unabhängig von Symptomen. Bei frühem Klappenersatz sind Unterschiede in der LVEF für die Langzeitprognose dagegen deutlich weniger relevant.

Japanische Kardiologen der CURRENT AS-Register-Studiengruppe berichten in JACC Cardiovascular Interventions über eine Analyse von insgesamt 3815 konsekutiven Patienten, bei denen zwischen 2003 und 2011 die Diagnose einer schweren Aortenklappenstenose – vmax > 4 m/s, mittlerer Druckgradient > 40 mmHg oder Öffnungsfläche < 1 cm2 – gestellt worden war. Rund zwei von drei Patienten wurden initial konservativ versorgt, alle anderen erhielten bereits früh einen Aortenklappenersatz, der in den meisten Fällen operativ erfolgte, da die TAVI in Japan erst nach 2011 zugelassen wurde.

Für ihre Analyse haben die japanischen Kardiologen die Patienten anhand ihrer linksventrikulären Auswurffraktion (LVEF) in vier Gruppen eingeteilt, <50%, 50-59%, 60-69% und ≥ 70%. Danach wurde im Hinblick auf den primären Endpunkt „Tod mit Bezug zur Aortenklaappe oder Hospitalisierung wegen Herzinsuffizienz“ analysiert, wie sich die Verläufe bei zunächst konservativ behandelten Patienten einerseits und früh operierten Patienten andererseits unterschieden.

Es zeigte sich, dass bei konservativer Therapie nicht nur Patienten mit einer LVEF <50%, sondern bereits Patienten mit einer noch normalem LVEF von 50-59% deutlich häufiger Endpunktereignisse zeigten als Patienten mit einer EF von 60% oder mehr. Konkret erlitten über einen 5-Jahres-Zeitraum bei LVEF <50% insgesamt 72,3% bzw. bei LVEF 50-59% insgesamt 58,4% der Patienten ein Endpunktereignis, während es in den beiden höheren EF-Gruppen jeweils nur etwas mehr als ein Drittel war. Dieser Unterschied blieb auch nach Adjustierung für verschiedene Einflussfaktoren statistisch signifikant.

Anders bei den Patienten die früh operiert wurden: Hier hatte in den unteren LVEF-Gruppen rund jeder fünfte Patient ein Endpunktereignis, während es in den beiden höheren Gruppen 17,7% (LVEF 60-69%) bzw. 12,4% (LVEF ≥ 70%) waren. Operierte und nicht-operierte Patienten sind natürlich nicht vergleichbar. Was aber auffällt ist, dass die reduzierte LVEF bei den operierten Patienten prognostisch keine große Rolle spielt: Nach Adjustierung gab es bei diesen Patienten hinsichtlich der 5-Jahres-Prognose keinen signifikanten Unterschied mehr zwischen jenen mit höherer und jenen mit niedrigerer EF.

Die Autoren weisen darauf hin, dass diese retrospektiven Daten Relevanz für die Auswahl der Patienten für Aortenklappeneingriffe haben können: Möglicherweise seien Patienten ohne Symptome mit noch normaler, aber nicht optimaler LVEF gefährdeter als bislang angenommen. Der Einschätzung schließt sich in einem Editorial auch Professor James McCabe von der University of Washington in Seattle tendenziell an. Er weist aber darauf hin, dass Ergebnisse laufender randomisierter Studien wie der EARLY TAVR-Studie bei asymptomatischen Patienten mit schwerer Aortenstenose, einer LVEF >50% und einem negativen Belastungstest abgewartet werden sollten.

Literatur