Nachrichten 01.11.2018

Hypertonie: Besserer Schutz bei leitliniengerechter initialer „Single Pill“-Therapie

Patienten mit Hypertonie, die von vornherein eine 2-fach-Fixkombination als antihypertensive Erstlinientherapie erhalten,  haben ein niedrigeres Risiko für kardiovaskulär bedingte Klinikeinweisungen als Patienten mit initialer Monotherapie, legen Ergebnisse einer „Real Life“-Analyse aus Italien nahe.

Nach den 2018 aktualisierten europäischen ESC/ESH-Leitlinien zum Management bei Bluthochdruck  hat die antihypertensive Monotherapie als Erstlinientherapie ausgedient. Die medikamentöse Behandlung soll demnach – abgesehen von wenigen Ausnahmen - von Anfang an als 2-fach-Kombinationstherapie erfolgen – möglichst mit einer Fixkombination („single pill“) zur Verbesserung der Therapieadhärenz.

Diese Empfehlung wird nun auch durch Ergebnisse einer neuen „Real Life“-Analyse einer Gruppe italienischer Untersucher um den Hypertonie-Experten Prof. Guiseppe Mancia aus Mailand gestützt. Mancia war selbst maßgeblich an der Aktualisierung der ESC/ESH-Hypertonie-Leitlinien beteiligt.

Initiale Fixkombination in 17% der Fälle

Die Gruppe nutzte für ihre Analyse Daten von insgesamt 44.534 Patienten im Alter zwischen 40 und 80 Jahren aus einer Gesundheits-Datenbank der norditalienischen Region Lombardei.  Bei ihnen war im Jahre  2010 eine antihypertensive medikamentöse Therapie initiiert worden, die bei  37.078 Patienten (83%) aus einer Monotherapie und bei 7.456 Patienten (17%) aus einer initialen Fixkombination von zwei Blutdrucksenkern bestand. Bei den Fixkombinationen handelte es sich überwiegend (77%) um Kombinationen aus ACE-Hemmer/AT1-Rezeptorblocker und einem Diuretikum.

Beide Behandlungsgruppen sind bezüglich ihres Risikos für Klinikeinweisungen wegen kardiovaskulärer Erkrankungen ein Jahr lang nachbeobachtet worden. Um angesichts des nicht-randomisierten Designs mögliche „Verzerrungen“ (confounding) infolge ungleicher Merkmalsverteilung zu minimieren, nutzten die Studienautoren gleich mehrere statistische Verfahren, so das „Matching“  (high-dimensional propensity score, HDPS) der Gruppen und das SCCS-Design (self-controlled cases series). Die SCCS-Methode wurde bei Patienten angewandt, die innerhalb des ersten Jahres ein kardiovaskuläres Ereignis erlitten hatten und jeweils eine Zeitlang  eine Monotherapie oder eine Kombitherapie erhalten hatten. Analysiert wurde der zeitliche Zusammenhang des Ereignisses mit der jeweiligen Subperiode.

Relative Risikoreduktion um 21% versus Monotherapie

Im Vergleich zur initialen Monotherapie mit nur einem Blutdrucksenker war der sofortige Beginn der Behandlung mit einer zwei Wirkstoffe enthaltenden Fixkombination im ersten Jahr mit einem signifikant um 21% niedrigeren Risiko für Klinikeinweisungen aus kardiovaskulären Gründen assoziiert (p < 0,01). Der Unterschied mag partiell durch das günstigere Risikoprofil in der Gruppe mit initiale Kombitherapie bedingt gewesen sein.

Doch hatte der Unterschied zugunsten der initialen Therapie mit Fixkombinationen auch in der HDPS-Analyse der „gematchten“ Gruppen Bestand: Sie ergab im Vergleich zur antihypertensiven Monotherapie ein signifikant um 15% niedrigeres Risiko für kardiovaskulär bedingte Hospitalisationen (p < 0,05). Vor allem aber zeigte auch die SCCS-Analyse, dass bei Patienten mit einem kardiovaskulären Ereignis die entsprechende Inzidenz im ersten Jahr in Phasen mit einer Kombinationstherapie signifikant um 56% niedriger war als in Phasen mit einer Monotherapie (p < 0,01).

In der „gematchten“ HDPS-Analyse war das Risiko für Klinikweisungen wegen KHK (- 27%) und wegen neu aufgetretenem Vorhofflimmern (- 37%) nach initialer Kombitherapie jeweils signifikant niedriger. Im Hinblick auf Hospitalisierungen wegen Herzinsuffizienz (- 10%) und wegen zerebrovaskulärer Erkrankungen (- 17%) ergab sich jeweils ein Trend zugunsten dieser Strategie.

Nach Ansicht von Mancia und seinen Kollegen  stützen diese Ergebnisse die in Leitlinien empfohlene Gabe einer Fixkombination aus zwei Blutdrucksenkern als ersten Schritt in der Behandlung von Patienten mit Hypertonie. Aus der eigenen Analyse gehe aber auch hervor, dass ein solcher Schritt im realen Praxisalltag de facto nur bei jedem fünften Patienten gemacht wurde, merken sie kritisch an.

Literatur

Rea F. et al.: Early cardiovascular protection by initial two-drug fixed-dose combination treatment vs. monotherapy in hypertension.

European Heart Journal 2018; 39: 3654–3661. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy420

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