Nachrichten 22.03.2018

Ist eine Koronarintervention bei FFR-Werten in der „Grauzone“ von Vorteil?

Die fraktionelle Flussreserve (FFR) gibt Auskunft über die funktionelle Bedeutung von Koronarstenosen. FFR-Werte zwischen 0,75 und 0,80 gelten als Grauzone. Einer neuen Studie zufolge scheint eine Koronarintervention bei solchen Werten von eher fraglichem Nutzen zu sein.

Vor allem bei mittelgradigen Koronarstenosen kann deren hämodynamische Bedeutung allein anhand von  koronarangiografischen Kriterien nicht zuverlässig beurteilt werden. Mit der FFR-Messung steht dafür heute ein besseres diagnostisches Werkzeug zur Verfügung. Die FFR quantifiziert das Verhältnis zwischen dem mittleren distalen Koronararteriendruck und dem mittleren Aortendruck bei maximaler Hyperämie.

Heute geht man davon, dass ein  FFR-Wert unter 0,75 eine Koronarläsion zuverlässig als  hämodynamisch relevant identifiziert (und somit eine Revaskularisation rechtfertigt), während ein Wert über 0,80 eine relevante Stenose ausschließt. In der Praxis hat sich ein Cut-off-Wert von 0,80 durchgesetzt. Der FFR-Bereich zwischen 0,75 und 0,80 gilt als Grauzone. Darüber, ob eine Revaskularisation durch perkutane Koronarintervention (PCI) auch bei diesen FFR-Werten effektiv und sicher ist, herrscht keine Klarheit.

Studie nährt Zweifel am Nutzen der PCI

Eine neue Studie nährt diesbezüglich eher Zweifel. Sie kommt zu dem Ergebnis, dass es bei Patienten mit Koronarläsionen, die mit Grauzonen-FFR-Werten einhergingen, bezüglich der Rate kardiovaskulärer Ereignisse keinen Unterschied ausmachte, ob eine PCI durchgeführt worden war oder nicht.

Die südkoreanische Untersuchergruppe um Dr. Seung-Jung Park hat für  ihre Analyse Daten von 1.334 Patienten mit ebenfalls 1.334  nativen Koronarstenosen herangezogen. Die Patienten waren in das prospektive multizentrische  IRIS-FFR-Register (Interventional Cardiology Research In-cooperation Society Fractional Flow Reserve) eingebunden und wiesen  FFR-Werte zwischen 0,75 und 0,80 auf. Bei 683 Patienten hatten sich die Ärzte bis auf weiteres gegen eine Revaskularisation entschieden (deferred group), während  bei 651 eine PCI durchgeführt worden war (performed group).

Beide Gruppen sind bezüglich der Ereignisse Tod, Myokardinfarkt im Zielgefäß und Zielgefäß-Revaskularisation  (primärer kombinierter Endpunkt) verglichen worden. Die Dauer der Nachbeobachtung betrug im Median 2,9 Jahre.

Ereignisraten nicht signifikant unterschiedlich

In dieser Zeit war mit Blick auf den primären Endpunkt kein  signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen mit und ohne PCI feststellbar ((8,1% in der „deferred  group“ vs. 8,1% in der „performed group“; adjustierte Hazard Ratio [aHR], 1,05; p = 0,79). Auch bezüglich der Mortalität (2,5% vs. 2,0%; aHR 0,82; p = 0,66) und der Rate spontaner Herzinfarkte (0,7 vs. 0,5%; aHR 1,85; p = 0,47) bestanden keine relevanten Unterschiede.

Bedingt durch eine höhere Zahl von periprozeduralen Myokardinfarkten war aber die Gesamtrate für Herzinfarkte in der Gruppe mit PCI im Vergleich signifikant höher (0,7% vs. 3,2%; aHR 0,27; p = 0,02). Dagegen war in der Gruppe ohne initiale PCI signifikant häufiger erneute Zielgefäß- Revaskularisationen erforderlich (5,7% vs. 3,7%; aHR 2,17; p = 0,01).

Plädoyer für differenzierte Vorgehensweise

Eine generell für alle KHK-Patienten mit Grauzonen-FFR gültige Behandlungsempfehlung lässt sich auf Basis dieser Ergebnisse sicher nicht formulieren. Zwar legen sie nahe, dass für viele Patienten die alleinige medikamentöse Therapie eine ausreichende Option sein kann. Die Studienautoren weisen aber darauf hin, dass bei der klinischen Beurteilung  außer dem FFR-Wert auch noch weitere Kriterien wie Symptomatik und Läsionscharakteristik zu berücksichtigen seien.

Dem Plädoyer für eine differenzierte Vorgehensweise schließen sich auch die Kardiologen Dr. Nils P. Johnson aus Houston und Dr. Frederick M. Zimmermann aus Einthoven in einem Begleitkommentar zur Publikation der Studie im „European Heart Journal“ an. Sie erinnern daran, dass man in der Frage, welche Strategie bei Koronarläsionen mit Grauzonen-FFR-Werten die beste ist, bisher ausschließlich auf Daten aus nicht-randomisierten Beobachtungsstudien mit insgesamt 2357 beteiligten Patienten angewiesen ist.

Die Ampel steht auf „Gelb“

Aus diesen Studien gehe hervor, dass das Risiko für „harte“ Ereignisse wie Herzinfarkt und Tod bei KHK-Patienten mit Grauzonen-FFR relativ niedrig ist und bei etwa 1,5% pro Jahr liegt. Johnson und Zimmermann schätzen, dass von allen Patienten mit FFR-Messung rund 15%  Werte in der Grauzone aufweisen. Um die Frage des Nutzens einer Revaskularisation bei dieser speziellen Gruppe in einer randomisierten Studie zu klären, müsste deshalb zum Einen eine gewaltige Zahl von Patienten gescreent werden und zum Anderen – wegen der zu erwartenden niedrigen Ereignisrate – eine enorm hohe Zahl von Studienteilnehmern rekrutiert werden. Ob es je eine ausreichend große randomisierte Studie in dieser Frage geben wird, ist daher fraglich.

In Analogie zur Verkehrsampel kommen Johnson und Zimmermann zu dem Schluss, dass eine Grauzonen-FFR im Hinblick auf die Revaskularisation weder grundsätzlich „Rot“ (Stop!) noch „Grün“ (Go!) signalisiere. Eine solche FFR  entspreche vielmehr einem „Gelb“ – was in diesem Fall bedeute, dass auch Faktoren wie die Präferenz der Patienten und die sorgfältige klinische Beurteilung in die Entscheidung über eine PCI eingehen sollten.

Literatur

Do-Yoon Kang et al.: Deferred vs. performed revascularization for coronary stenosis with grey-zone fractional flow reserve values: data from the IRIS-FFR registry, Eur Heart J 2018, online 24. Februar. 

Johnson N.P., Zimmermann F.M.: Yellow traffic lights and grey zone fractional flow reserve values: stop or go? Eur Heart J 2018, online 22. März

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