Nachrichten 27.02.2020

Schlaganfall: Studie stützt mechanische Rekanalisation bei Basilarisverschluss

Ergebnisse der aktuell vorgestellten BASILAR-Studie legen nahe, dass auch Patienten mit akutem Schlaganfall infolge eines Verschlusses der A. basilaris von einer mechanischen Rekanalisation durch Thrombektomie profitieren.

Mehrere randomisierte Einzelstudien sowie darauf gründende Metaanalysen belegen zweifelsfrei, dass Schlaganfall-Patienten mit Verschlüssen der proximalen Arterien in der vorderen Zirkulation bezüglich der Reduktion funktioneller Behinderungen von einer  endovaskulären Thrombektomie profitieren. Eingeschlossen in diese Studien waren Patienten mit Verschlüssen der distalen A. carotis interna und der proximalen A. cerebri media. Zumeist wurden sogenannte Stent-Retriever für die Thrombektomie verwendet.

Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall infolge eines Basilararterienverschlusses, der häufig katastrophale Auswirkungen hat und mit einer hohen Mortalität einhergeht, blieben von diesen Studien ausgeschlossen. Angesichts ihrer überzeugenden Ergebnisse sind allerdings inzwischen viele Schlaganfall-Zentren dazu übergegangen, auch bei Patienten mit Basilarisverschlüssen trotz ungenügender Datenlage die Thrombektomie als additive Strategie  zu nutzen.

Daten von knapp 830 Patienten analysiert

Die auf Extrapolation gründende Wertschätzung der Methode auch bei Basilarisverschlüssen hat sich allerdings inzwischen als Problem für die Durchführung von klinischen Vergleichsstudien (BASICS, BEST, BAOCHE) zur Erlangung aussagekräftiger Ergebnisse erwiesen. Denn häufig mangelt an der Bereitschaft von Zentren zur Randomisierung von Patienten in die Studienarme ohne Thrombektomie. Die BASICS-Studie, deren Ergebnisse demnächst vorgestellt werden sollen, ist deshalb vorzeitig beendet worden.

Vor diesem Hintergrund haben chinesische Schlaganfall-Spezialisten nun die Ergebnisse einer registerbasierten Fall/Kontroll-Analyse zur Effektivität der mechanischen Rekanalisation bei akutem Schlaganfall infolge Basilarisverschlüssen vorgestellt. Ihre bei der International Stroke Conference (ISC) 2020 in Los Angeles vorgestellte nicht-randomisierte BASILAR-Studie basiert auf zwischen 2014 und 2019 erhobenen Daten von 829 Patienten (davon 73,8% Männer) mit akutem symptomatischem Hirninsult und radiologisch bestätigtem Basilarisverschluss aus einem prospektiven landesweiten Register in China. Davon hatten 647 additiv zu einer standardmäßigen medikamentösen Therapie (SMT) innerhalb von 24 Stunden eine endovaskuläre Thrombektomie (EVT) erhalten, 182 dagegen nur eine SMT.

Bessere funktionelle Ergebnisse bei niedrigerer Mortalität

Primärer Endpunkt war die nach 90 Tagen feststellbare Verbesserung des funktionellen Status der Patienten,  gemessen am Score der modifizierten Rankin-Skala (mRS-Score 0-6). Wie die für prognostische Einflussfaktoren adjustierte Shift-Analyse des mRS-Scores ergab, waren die funktionellen Ergebnisse in der Gruppe mit EVT signifikant besser als in der Gruppe mit alleiniger SMT (common Odds Ratio 3,08; 95% Konfidenzintervall 2,09 – 4,55, p < 0,001).

Die additive EVT-Behandlung war zudem mit einer signifikant niedrigeren Mortalität  assoziiert (46,2% vs. 71,4%, p < 0,001). Auch war der Anteil an Patienten mit einem günstigen funktionellen Ergebnis (mRS-Sscore ≤3) nach 90 Tagen  in der EVT-Gruppe signifikant höher als in der Gruppe mit alleiniger medikamentöser Therapie (32,0% vs. 9,3%; p < 0,001).

Natürlich ist bei der Bewertung dieser Ergebnisse das nicht-randomisierte Design der Studie als methodische Limitierung in Rechnung zu stellen. Gleichwohl falle positiv ins Gewicht, dass es sich dabei um das bislang größte prospektive multizentrische Register für konsekutive Patienten mit akutem symptomatischem Basilarisverschluss handle, betonen die Studienautoren.

Ist eine randomisierte kontrollierte Studie noch realistisch?

Durch die positiven Ergebnisse der aktuellen Registeranalyse werden sich viele Zentren in ihrer Praxis, schon heute die Thrombektomie auch bei dieser Indikation therapeutisch zu nutzen, wohl bestärkt fühlen. Die Bereitschaft, sich in einer randomisierten Vergleichsstudie bei einem Teil der Patienten auf eine alleinige medikamentösen Therapie zu beschränken, wird durch die BASILAR-Ergebnisse deshalb vermutlich eher noch geringer werden.

Ob eine solche Studie jemals auf den Weg gebracht und planmäßig zu Ende geführt werden kann, erscheint deshalb sehr fraglich. Somit dürften die Ergebnisse der chinesischen Studiengruppe wohl für längere Zeit die relativ beste Evidenz für den Nutzen der mechanischen Rekanalisation bei Basilarisverschluss repräsentieren.   

Literatur

Vorgestellt von Dr. Raul Nogueira, Emory University School of Medicine, Atlanta, bei der International Stroke Conference (ISC) 2020, 19. – 21. Februar 2020, Los Angeles

Assessment of Endovascular Treatment for Acute Basilar Artery Occlusion via a Nationwide Prospective Registry. JAMA Neurol 2020; online 20. FebruarArticle Information. doi:10.1001/jamaneurol.2020.0156

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