Nachrichten 15.11.2020

Elektive PCI: Clopidogrel behauptet sich gegen Ticagrelor

Für Patienten mit stabilen KHK bietet ein potenterer Plättchenhemmer wie Ticagrelor bei elektiver perkutaner Koronarintervention keinen stärkeren Schutz vor periprozeduralen Komplikationen als Clopidogrel, zeigt die ALPHEUS-Studie.

Bei allgemein als sicher geltenden elektiven perkutanen Koronarinterventionen (PCI) kann es zu periprozeduralen Myokardnekrosen (periprozedurale Infarkte, ischämische Myokardschädigungen) kommen. Theoretisch könnte ein potenterer Hemmer der Thrombozytenfunktion wie Ticagrelor dazu beitragen, solche Komplikationen im Vergleich zum derzeit bei elektiver PCI gebräuchlichen Clopidogrel zu verringern.

Praktisch scheint das aber nicht der Fall zu sein. Denn in der aktuell beim virtuellen AHA-Kongress präsentierten ALPHEUS-Studie bot Ticagrelor bei stabilen KHK-Patienten mit elektiver PCI keinen stärkeren Schutz vor periprozeduralen Komplikation als Ticagrelor. Ein Anstieg von schwerwiegenden Blutungskomplikationen war unter Ticagrelor zwar nicht beobachtet worden, wohl aber eine Zunahme von leichten oder störenden Blutungen (nuisance bleeding) im Vergleich zu Clopidogrel.

„Diese Ergebnisse stützen nicht die routinemäßige Nutzung von Ticagrelor für den Fall einer elektiven PCI bei Patienten mit chronischem Koronarsyndrom“, schlussfolgerte Studienleiter Prof. Johanne Silvain, Sorbonne Université/Pitié-Salpêtrière Hospital, Paris. Somit bleibe Clopidogrel hier weiterhin Standard in Kombination mit ASS.

Stärkere plättchenhemmende Potenz zahlt sich nicht aus

Für die Studieninitiatoren waren die ALPHEUS-Ergebnisse überraschend, bekannte Silvain. Bei der Studienkonzeption war man nämlich davon ausgegangen, dass atherothrombotische Mechanismen pathophysiologisch bei der Entstehung von periprozeduralen Infarkten und Myokardschädigungen (myocardial injury = Troponin-Erhöhung) von Bedeutung sein würden.

Ticagrelor hat seine stärkere antithrombozytäre Wirkpotenz im Vergleich zu Clopidogrel in Funktionstests zur Hemmung der Plättchenreaktivität zweifelsfrei unter Beweis gestellt. Silvain und sein Team hatten deshalb wohl erwartet, dass daraus auch ein stärkerer Schutz vor ischämischer periprozeduraler Myokardschädigung resultieren würde.

ALPHEUS lehrt nun, dass die erwartete Translation von stärkerer Plättchenhemmung in stärkere Wirksamkeit zumindest mit Blick auf periprozedurale Komplikationen offenbar nicht stattgefunden hat – möglicherweise deshalb, weil atherothrombotische Mechanismen in der Pathogenese dieser Komplikationen nicht von so entscheidender Bedeutung sind wie angenommen. In weiteren Analysen wolle man nun die zugrundeliegenden Mechanismen genauer beleuchten, kündigte Silvain ab.

Studie bei rund 1.900 KHK-Patienten

In die Studie sind an 49 Zentren (44 in Frankreich, fünf in Tschechien) insgesamt 1.910 Patienten mit KHK und mindestens einem weiteren Risikomerkmal (u.a. Diabetes, Niereninsuffizienz oder auch prozedurbezogene Faktoren wie koronare Mehrgefäßerkrankung oder Hauptstamm- oder Bifurkations-Stenting) aufgenommen worden.

Nach Zufallszuteilung erhielten die Patienten entweder eine Behandlung mit Clopidogrel (300 – 600 mg zur Aufsättigung, danach 75 mg/Tag) oder Ticagrelor (initial 180 mg, danach 2 x 90 mg/Tag). Primärer Endpunkt der Studie waren PCI-bezogene Myokardinfarkte (Typ 4a und 4b gemäß der 3. Universellen Infarktdefinition) und Myokardschädigungen (major myocardial injury) innerhalb von 48 Stunden nach PCI.

Kein Unterschied beim primären Studienendpunkt

Mit 35,5% (Ticagrelor) versus 36,2% (Clopidogrel) waren die Gesamtraten für diesen Endpunkt in beiden Gruppen nicht signifikant unterschiedlich (p=0,75). Dies gilt ebenso für die Komponenten dieses Endpunktes: Weder bei den Raten für periprozedurale Infarkte (Typ 4a: 8,5% vs. 8,2; p=0,79) noch für Stenthrombosen (Typ 4b: 0,3% vs. 0,3%; p=1,0) oder Myokardschädigungen (26,7% vs. 27,7%; p=0,61) gab es signifikante Unterschiede.

Bezüglich schwerwiegender Blutungen (BARC-Typ 3 – 5, primärer Sicherheitsendpunkt) sowie leichter oder störender Blutungen (BARC-Typ 1 oder 2) bestanden innerhalb der ersten 48 Stunden keine signifikanten Unterschiede. Allerdings war nach 30 Tagen die Rate für die weniger schweren Blutungen (BARC 1 oder 2) in der Ticagrelor-Gruppe signifikant höher als in der Clopidogrel-Gruppe (11% vs. 8%, p=0,007), ebenso die Rate für Dyspnoe (11,2% vs. 0,5%).

Metaanalyse bestätigt fehlenden klinischen Vorteil

Im Verlauf der ALPHEUS-Studie sind im Übrigen die Ergebnisse der u.a. wegen ausbleibender finanzieller Unterstützung vorzeitig beendeten SASSICAIA-Studie mit 781 beteiligten Patienten bekannt geworden. In dieser Studie war Prasugrel mit Clopidogrel ebenfalls bei elektiver PCI verglichen worden. Silvain und sein Team haben die Daten beider Studien, die es zusammen auf 2.664 Teilnehmer bringen, gepoolt und metaanalytisch ausgewertet.

In Übereinstimmung mit der ALPHEUS-Studie kommt auch die Metaanalyse zu dem Ergebnis, dass die antithrombotische Therapie mit den potenteren P2Y12-Hemmer (Prasugrel oder Ticagrelor) das Risiko für schwerwiegende Blutungen zwar nicht erhöhte, aber auch keine klinischen Vorteile bei elektiver PCI im Vergleich zu Clopidogrel bot.

Literatur

Silvain J.: Ticagrelor Versus Clopidogrel In Elective Percutaneous Coronary Intervention: The Alpheus Trial. Vorgestellt in der Sitzung “Late-breaking Science III” beim virtuellen  Kongress der American Heart Association (AHA) 2020 (13. – 17. November 2020).

Silvain J. et al.: Ticagrelor Versus Clopidogrel In Elective Percutaneous Coronary Intervention (ALPHEUS): a randomized, open-label 3b trial. The Lancet 2020, online 14. November

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