Nachrichten 22.09.2020

Antiplättchentherapie nach PCI: Geht’s auch völlig ohne ASS?

Das Grundkonzept der dualen Plättchenhemmung (DAPT) wird durch eine Pilotstudie herausgefordert: Patienten mit stabiler KHK erhielten nach einer Stentimplantation nur Prasugrel und gar kein ASS mehr. Das ging tatsächlich gut, doch die Reaktionen sind zurückhaltend.

Braucht’s in heutigen Zeiten überhaupt noch ASS? Mit dieser provokativen Frage rütteln niederländische Kardiologen an den Grundfesten der Antiplättchentherapie – die DAPT nach perkutanen Koronarinterventionen (PCI). 

Eine ASS-freie Strategie nur mit Prasugrel als Monotherapie habe sich bei ausgewählten Patienten mit stabiler KHK als machbar und sicher herausgestellt, fassen Dr. Norihio Kogame und Kollegen von der Universitätsklinik in Amsterdam die Ergebnisse ihrer Pilotstudie namens ASET zusammen.  

Bei ausgewählten Patienten ist es gut gegangen

Der Zusatz „ausgewählt“ ist sehr wichtig für die Interpretation dieser Daten. Um auf Nummer sicher zu gehen, haben die niederländischen Kardiologen nämlich nur Niedrigrisiko-Patienten mit stabiler KHK in ihrer Studie aufgenommen.  

Konkret heißt das: Die insgesamt 201 Patienten wiesen eine wenig komplexe Koronaranatomie auf (mittlerer SYNTAX-Score von 7,2), bei den meisten wurde nur eine Läsion mit einem Stent behandelt, und das mittlere Alter lag bei 59,5 Jahren. Troponin, Creatinkinase (CK-MB) und die EKG-Befunde mussten für den Einschluss normal sein.

Die Behandlung vor der PCI verlief standardmäßig, spricht eine DAPT mit 300 mg ASS und 600 mg Clopidogrel. Allen Patienten wurde ein moderner Drug-Eluting-Stent (DES) mit einem biodegradierbaren Polymer implantiert.  

Keine einzige Stentthrombose  

Ab dann wich das Vorgehen von dem derzeitigen Standard ab: Statt einer fortgesetzten DAPT von mind. einem bis drei Monaten erhielten die Patienten nach der PCI nur Prasugrel, unmittelbar im Katheterlabor eine Aufsättigungsdosis von 60 mg, gefolgt von einer Erhaltungsdosis von 10 mg 1 × täglich für die folgenden drei Monate.

Während des dreimonatigen Follow-up kam es nur bei einem Patienten zu Komplikationen, er erlitt eine intrakraniale Blutung und verstarb in der Folge an einer kardialen Ursache.

„Maßgeblich ist, dass keine Stentthrombose aufgetreten ist“, stellen die niederländischen Kardiologen das wichtigste Ergebnis heraus. Überrascht hat sie das zwar nicht. Aber ihres Wissens sei es die erste prospektive Studie, in der ASS ein Tag nach der Index-PCI abgesetzt und nur noch eine Monotherapie mit einem P2Y12-Inhibitor fortgesetzt worden sei.

Aber: Bisher nur Proof-of-Concept

Aufgrund der fehlenden Erfahrung  wollten Kogame und Kollegen zunächst die Sicherheitsbedenken bzgl. früher Stentthrombosen ausräumen. Sie hätten deshalb eine Proof-of-Concept-Studie mit nur einem Therapiearm und maximalen Sicherheitsvorkehrungen konzipiert, inkl. einer vorsichtigen Patientenselektion, strikten Screening kardialer Enzyme, konkreten Empfehlungen für die bildgebende Diagnostik zur Optimierung der Stentimplantation, strikten Protokoll für die Antiplättchentherapie, ein auf vier Monate verlängertes Follow-up und spezieller Unterrichtung der Patienten, erörtern die Kardiologen einige Details des Studiendesigns.

Warum es auch ohne ASS gehen könnte

Die sorgfältige Auswahl von Niedrigrisiko-Patienten ist nach Ansicht der Autoren sicher ein Grund für das Ausbleiben von Stentthrombosen in der ASET-Studie gewesen. Zumindest zum Teil führen sie dies aber auch auf die ausschließliche Verwendung von Stents der neueren Generation zurück. Diese verursachten im Vergleich zur ersten DES-Generation nur wenig thrombotische Komplikationen, begründen sie ihre Vermutung. Zudem sei die Therapieadhärenz mit 98,5% „exzellent“ gewesen.

Trotz der guten Sicherheitsergebnisse betonen Dr. Usman Baber und Prof. Dominick Angiolillo in einem Editorial, dass die ASS-freie Strategie unmittelbar nach der PCI „jetzt noch nicht reif für die klinische Anwendung ist“. Die aktuelle Evidenz unterstütze eine mind. ein- bis dreimonatige DAPT, bevor ASS abgesetzt werden könne, machen die US-Kardiologen den derzeitigen Standard klar.

Doch Zweifel bleiben

Ganz abgeneigt sind sie gegenüber der Strategie aber nicht: „Diese Hypothese verdient es, in einer adäquat gepowerten klinischen Studie formal untersucht zu werden.“

Ein Knackpunkt könnte allerdings sein, dass vor der Initiierung einer großen randomisierten Studie, die Sicherheit einer ASS-freien Antiplättchentherapie u.a. erst noch bei Patienten mit komplexeren Koronarsyndromen, z.B. einem Nicht-ST-Hebungsinfarkt, und z.B. solchen mit höheren Blutungsrisiken bestätigt werden sollte. Die Rationale für das Absetzen von ASS sei ja, dass Blutungsrisiko zu senken, und dieser Effekt komme vor allem bei Patienten mit einem höheren Risiko für diese Komplikationen zu tragen, erläutern Baber und Angiolillo ihre Zweifel. Patienten mit höherem Blutungsrisiko haben allerdings auch meist ein höheres thrombotisches Risiko. Ob dann Prasugrel alleine noch ausreicht, bleibt abzuwarten.

Literatur

Kogame N et al. Aspirin-Free Prasugrel Monotherapy Following Coronary Artery Stenting in Patients With Stable CAD. J Am Coll Cardiol Intv. 2020; DOI:10.1016/j.jcin.2020.06.023

Baber U, Angiolillo DJ. Duration of Dual Antiplatelet Therapy After PCI How Short Can We Go? J Am Coll Cardiol Intv. 2020; DOI:10.1016/j.jcin.2020.07.005

Highlights

Corona, COVID-19 & Co.

Die Ausbreitung des Coronavirus hat einschneidende Folgen auch für die Herzmedizin. Aktuelle Meldungen zu SARS-CoV-2 bzw. zu der Lungenkrankheit COVID-19 finden Sie in diesem Dossier.

ESC-Kongress 2020

Für die virtuelle Jahrestagung der European Society of Cardiology (ESC) haben sich mehr als 100.000 Teilnehmer angemeldet. Die wichtigsten Änderungen der neuen Leitlinien und die praxisrelevanten Studien finden Sie in diesem Dossier.

Aktuelles und Neues aus der Kardiologie

Kardiogener Schock: Deutsche Kardiologen testen neues Therapiekonzept

Neue Therapien zur Prognoseverbesserung bei kardiogenem Schock werden dringend benötigt. Deutsche Kardiologen prüfen mit Adrecizumab nun einen Wirkstoffkandidaten, der helfen soll, das Schockgeschehen zu durchbrechen.

Welche TAVI-Klappe performed auf lange Sicht besser?

Für eine individualisierte Behandlung der Patienten wäre es wichtig, die Feinheiten der jeweiligen TAVI-Klappen genau zu kennen, auch die auf längere Sicht. In der randomisierten SCOPE I-Studie haben zwei Klappentypen ähnlich gut performed – mit kleinen, aber feinen Unterschieden.

Neue Erkenntnisse zur Aortenstenose, TAVI und LAA-Verschluss

Gibt es bald ein Medikament gegen die Aortenstenose? Zumindest im Tiermodell hat ein solcher Ansatz funktioniert. Neben dieser Arbeit wurden bei der Young-Investigator Award-Sitzung weitere Studien mit interessanten Fragestellungen vorgestellt: Hilft Protamin gegen Blutungen bei TAVI? Welche TAVI-Klappen bei kleinem Annulus? Und was passiert Jahre nach einem LAA-Verschluss im TEE?

Aus der Kardiothek

Kardio-MRT bei 70-Jährigem – was hat der Patient?

Kardio-MRT bei 70-jährigem Patienten mit Darstellung einer kurzen Achse im mittventrikulären Bereich. Was ist zu sehen?

Thorax-CT bei COVID-19-Patient – worauf zeigen die Pfeile?

Natives CT des Thorax bei einem Patienten mit COVID-19-Pneumonie (kleiner Pfeil). Was ist noch zu sehen (große Pfeile)?

Was sehen Sie im Kardio-MRT?

Kardio-MRT (Late Gadolinium Enhancement) mit Darstellung eines Kurzachsenschnitts im mittventrikulären Bereich. Was ist zu sehen?

Bildnachweise
DGK.Herztage 2020/© DGK
Corona/© Naeblys / Getty images / iStock
ESC-Kongress (virtuell)/© [M] metamorworks / Getty Images / iStock | ESC
Kardio-MRT (CMR, Late Gadolinium Enhancement PSIR)/© Mohamed Marwan, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen
Thorax-CT/© S. Achenbach (Friedrich-Alexander-Universität Erlangen)
Kardio-MRT (Late Gadolinium Enhancement)/© Stephan Achenbach, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen