Nachrichten 09.01.2017

CT-Angiografie bei der KHK Erstliniendiagnostik?

Das kontroversen Empfehlungen traditionell nicht abgeneigte britische NICE-Institut rückt die CT-Angiografie bei Patienten mit stabiler Angina pectoris in die vorderste diagnostische Front – unabhängig von der Prätestwahrscheinlichkeit. In Deutschland gibt es Kritik an dieser Empfehlung.

Das National Institute for Clinical Excellence (NICE) in Großbritannien ist, übertragen auf das deutsche Gesundheitswesen, eine Art Mischung aus IQWiG und Gemeinsamem Bundesausschuss (GBA). Die Empfehlungen kommen als medizinische Leitlinien daher und haben einen sehr hohen Stellenwert im staatlichen britischen Gesundheitswesen. Sie sind aber nicht absolut bindend für die Ärzte.

CT-Angiografie vor funktionellen Untersuchungen

Die neue, im Herbst publizierte Empfehlung des NICE zur Diagnostik bei stabiler Angina pectoris gibt der 64-Zeilen-CT-Koronarangiografie (CCTA) ohne Wenn und Aber den Rang der KHK-Erstliniendiagnostik. Dies gilt, wenn klinisch typische oder auch untypische Angina pectoris-Symptome bestehen oder wenn bei klinisch eher nicht-kardialen Beschwerden Angina pectoris-typische EKG-Veränderungen gefunden werden, konkret (nicht infarkttypische) Veränderungen von ST-Strecke oder T-Welle bzw. Q-Zacken.

Das weitere Vorgehen soll dann gemäß NICE vom CCTA-Befund abhängen. Liegt eine KHK vor und der Arzt ist sich sicher, dass diese mit den Beschwerden in Zusammenhang steht, kann direkt ein Herzkatheter erfolgen. In allen anderen Fällen folgt zunächst eine funktionelle, nicht-invasive Bildgebung, wobei hier ein breites Spektrum an Methoden gestattet wird, von der SPECT über die Stress-Echokardiographie bis zur Stress-MRT und zur MRT-Perfusionsmessung.

In Großbritannien haben die neuen NICE-Empfehlungen zumindest teilweise ein positives Echo gefunden. Dort gibt es, anders als in Deutschland, eine eigene Fachgesellschaft für die kardiovaskuläre Bildgebung, die British Society of Cardiovascular Imaging (BSCI). Deren Präsident Professor Ed Nicol vom Royal Brompton Hospital in London stellte sich gegenüber dem Online-Magazin TCTMD inhaltlich demonstrativ hinter die neuen Empfehlungen. Er mahnte allerdings, was die Umsetzung angeht, zu etwas Gelassenheit, da es in Großbritannien derzeit nicht genug Geräte gebe, um eine Flächendeckung zu gewährleisten.

Deutschland: CCTA zur Ausschlussdiagnostik bei lokaler Expertise

In Deutschland werden die NICE-Empfehlungen bisher noch kaum diskutiert. Auf Nachfrage von kardiologie.org äußerte sich der Bildgebungsexperte Professor Stephan Achenbach von der Medizinischen Klinik 2 der Universität Erlangen aber eher kritisch. Er sei überrascht über den hohen Stellenwert, den die NICE-Empfehlungen der CCTA einräumten, und er wisse von britischen Kollegen, die auch überrascht seien, so Achenbach. Ihm geht die britische Empfehlung zu weit: „Nicht jeder Patient kann gut mit CT untersucht werden, und nicht jedes Zentrum ist erfahren mit der CT.“

In Deutschland werde die CCTA üblicherweise bei niedriger Prätestwahrscheinlichkeit zum Ausschluss von Koronarstenosen eingesetzt. Das sei auch sinnvoll, so Achenbach. Dabei gebe es Zentren, die häufiger und Zentren, die weniger häufig CCTAs einsetzen, je nach lokaler Expertise. Dies stehe im Einklang mit den ESC-Leitlinien, die betonten, dass die lokale Expertise mit berücksichtigt werden sollte. BSCI-Präsident Nicol freilich betonte, dass Kardiologen nicht besonders gut in der Abschätzung der Prätestwahrscheinlichkeit seien und diese häufig als zu hoch einschätzten.

In Deutschland gibt es freilich noch ein völlig anderes Problem, das viele Diskussionen um Sinn oder Unsinn der CCTA überlagert: Das Verfahren in der GKV wird nicht regulär erstattet. Dies hält auch Achenbach für ungerechtfertigt. Eine indizierte CCTA sollte von den Kostenträgern übernommen werden, betont er, und er gibt auch zu, dass mit dem in Großbritannien empfohlenen Vorgehen die Zahl der invasiven Koronarangiographien reduziert werden könnte, sofern alle CCTAs in extrem hoher Qualität durchgeführt würden. Dies sei aber unrealistisch, sodass die Gefahr bestehe, dass am End eher mehr als weniger diagnostiziert würde.

Literatur

National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Assessing and diagnosing suspected stable angina, Update 2016. Online einsehbar unter: https://pathways.nice.org.uk/pathways/chest-pain#path=view%3A/pathways/chest-pain/assessing-and-diagnosing-suspected-stable-angina.xml&content=view-node%3Anodes-diagnostic-investigations

 

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Bildnachweise
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Vortrag von Ch. Liebetrau/© DGK 2019
Diskussion P. Stachon vs. R. Autschbach/© DGK 2019
Vortrag von T. Schmidt/© DGK 2019
Vortrag von St. Massberg/© DGK 2019
DGK Herztage 2018 - Interview Prof. Dr. Boris Schmidt
Vortrag Prof. Dr. Thomas Deneke - Jahrestagung DGK 2018/© DGK 2018
Vortrag Priv.-Doz. Dr. Hans-Jörg Hippe Jahrestagung DGK 2018/© DGK