Nachrichten 21.11.2016

Inkomplette Revaskularisation birgt Risiken bei späterer Operation

Wenn bei einer PCI nicht alle Stenosen behandelt werden, ist das Risiko für diese Patienten erhöht, nach einer späteren Operation Komplikationen davonzutragen, wie eine retrospektive Analyse nun verdeutlicht. Sinnvoll könnte es daher sein, den erneuten Eingriff hinauszuzögern.

Bei jedem fünften Patienten wird innerhalb der nächsten zwei Jahre nach einer perkutanen Intervention (PCI) eine nicht-kardiale Operation erforderlich. Diese Patienten sind naturgemäß einem erhöhten postoperativen Risiko ausgesetzt. Besonders gefährdet scheinen dabei Patienten zu sein, bei denen während der vorangegangenen PCI nicht alle Stenosen behandelt worden sind. 

30 Tage nach dem Eingriff weisen sie nämlich ein um 19% höheres MACE-Risiko auf als Patienten, bei denen eine komplette Revaskularisation vorgenommen worden war, wie eine auf dem AHA-Kongress vorgestellte Studie offenlegte. Dieser Unterschied scheint hauptsächlich den vermehrten Auftreten von Herzinfarkten geschuldet; das Infarktrisiko für nicht vollständig revaskularisierte Patienten war demnach um 37% erhöht.

Höhere Ischämielast als Ursache 

Dabei scheint eine Art Dosis-Wirkungs-Beziehung vorzuherrschen. Denn für jedes weitere Gefäß, das nicht revaskularisiert worden war, stieg das Risiko für einen postoperativen Infarkt um 17%. Die Studienautoren um Ehrin Armstrong aus Denver vermuten daher, dass eine höhere Ischämielast bei diesen Patienten mit den gehäuften Infarkt-Vorkommen zusammenhängen könnte.

Zeitabhängige Gefährdung

Eine inkomplette Revaskularisierung ging allerdings nur bei Operationen mit einem erhöhten Infarktrisiko einher, die innerhalb der ersten sechs Wochen nach der PCI stattgefunden haben (adjustierte Odds Ratio: 1,84). 

Die Autoren erklären sich diese zeitabhängige Gefährdung zum einen mit dem erhöhten Stentthrombose-Risiko bei zeitnah, sich an eine PCI anschließenden Operationen. Zum anderen könnte es sein, dass diese dringlichen Eingriffe per se schon ein höheres Komplikationsrisiko bergen. Bei Patienten mit inkompletter Revaskularisation wurden außerdem häufiger längere Stents implantiert, sodass bei ihnen auch deshalb mit mehr Komplikationen zu rechnen war. Womöglich fehlte auch einfach die Zeit für eine optimale Titration der medikamentösen Therapie. 

Insgesamt wurden in dieser Studie Versicherungsdaten von 12.486 PCI-Patienten ausgewertet, die zwei Jahren nach der PCI eine nicht-kardiale Operation benötigten. 34,7% von ihnen hatten eine inkomplette Revaskularisation erhalten, definiert als eine visuell beurteilte verbleibende Hauptstammstenose ≥50% oder einer ≥70%ige Stenose in einem anderen größeren Koronargefäß. 

Operation besser aufschieben

In der entsprechenden Publikation in JACC empfehlen Armstrong und Kollegen aufgrund dieser Ergebnisse „bei Patienten mit inkompletter Revaskularisierung, die damit eine Hochrisikogruppe darstellten, nach einer PCI mit einer Operation mindestens sechs Wochen zu warten und den Eingriff idealerweise erst nach sechs Monaten durchzuführen.“

Sinnvoll könnte ihrer Ansicht nach bei bestimmten Patienten mit angiografisch bestätigten Residualstenosen auch eine Risikostratifizierung mithilfe kardialer Stresstests sein. Dadurch könnte sich die postoperative Morbidität womöglich günstig beeinflussen lassen, schreiben sie. 

Andere mögliche Ursachen

Jedoch liefere diese Studie keinen Beleg dafür, dass umgekehrt das kardiovaskuläre Risiko durch eine komplette Revaskularisation gesenkt werde, verweisen die Wissenschaftler. Möglich sei auch, dass andere patientenbezogenen Faktoren, beispielsweise Unterschiede in der Plättchenhemmertherapie nach der PCI, zu diesen Ergebnissen beigetragen haben. Des Weiteren könne der Schweregrad der Stenosen aufgrund der visuellen Einschätzung überschätzt worden sein.  

Literatur

Armstrong EJ, Graham L, Waldo SW, et al. Incomplete revascularization is associated with an increased risk of major adverse cardiovascular events among patients undergoing noncardiac surgery. J Am Coll Cardiol. 2016; Epub ahead of print.

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