Nachrichten 05.07.2018

Innovative Stent-Technologie: Wie groß ist der klinische Nutzen?

Für den aufwändig designten COMBO-Stent wurde in der randomisierten HARMONEE-Studie im Vergleich zu einem Everolimus freisetzenden Drug-Eluting-Stent (DES) die Nichtunterlegenheit demonstriert. Doch nicht jeder ist überzeugt, dass der Stent ein Fortschritt ist.

Der COMBO-Stent des Herstellers  OrbusNeich ist ein so genannter Vier-Komponenten-Stent: Er verbindet  die klassischen drei Komponenten eines  DES – nämlich Stahlstreben, ein bioabsorbierbares Polymer an der nicht-luminalen Seite sowie in Richtung Gefäßwand eine Medikamentenbeschichtung mit in diesem Fall Sirolimus  – mit einer vierten Komponente, nämlich Anti-CD34-Antikörpern. Letztere zielen  darauf ab, endotheliale Progenitorzellen (EPC) aus dem Blut einzufangen.

Beschleunigung der Endothelisierung

Hintergrund sind Überlegungen, wonach durch die EPC die Endothelisierung der Stentstreben beschleunigt und verbessert und so etwa Stentthrombosen entgegengewirkt werden könnte. Die reine Antikörperbeschichtung ohne Sirolimus-Komponente hatte zuvor in einer klinischen Studie allerdings keine Nichtunterlegenheit gegenüber DES demonstrieren können.

In der ebenfalls auf den Nachweis von Nichtunterlegenheit angelegten, randomisierten Studie Japan-United States of America Harmonized Assessment by Randomized Multicentre Study of OrbusNEich’s Combo StEnt (HARMONEE) wurde der COMBO-Stent von OrbusNeich mit einem Everolimus freisetzenden DES bei insgesamt 572 Patienten mit 677 Koronarläsionen verglichen. Primärer klinischer Endpunkt war das sogenannte Zielgefäßversagen (Target Vessel Failure, TVF) nach einem Jahr, für das die  Ereignisse kardial bedingter Tod, Myokardinfarkt im Zielgefäß und Zielgefäß-Revaskularisation maßgeblich waren.

Zusätzlich wurde ein mechanistischer Parameter ebenfalls als primärer Endpunkt definiert, nämlich die mittels optischer Kohärenztomographie (OCT) erfasste endotheliale Abdeckung der Stentstreben. Diese Untersuchung erfolgte aber nur bei den ersten 140 Patienten.

Nachweis der Nichtunterlegenheit  gelang

Was den klinischen Endpunkt angeht, konnte die statistische Nichtunterlegenheit des COMBO-Stents im Vergleich zu dem Everolimus-freisetzenden DES demonstriert werden: Bei 7,0% der Patienten mit COMBO-Stent zeigte sich nach einem Jahr ein Versagen im Zielgefäß. In der Vergleichsgruppe waren es weniger, nämlich 4,2%, was für den Nichtunterlegenheitsnachweis aber ausreichte.

Beim späten Lumenverlust unterschieden sich die beiden Stent-Technologien nicht. Klinisch gab es keine kardialen Todesereignisse. In der DES-Gruppe trat eine Stentthrombose auf.

Vorteil bezüglich Endothelisierung

Was den mechanistischen Endpunkt anging, schnitt der COMBO-Stent besser ab: Es gab weniger neue atherosklerotische Läsionen im Bereich des Stents, entsprechend eine bessere Abdeckung der Stentstreben mit intaktem Gefäßendothel > 40 µm in der OCT (91,3% vs. 74,8%). Dieser Vorteil sei kompatibel mit dem postulierten Wirkmechanismus der Antikörper, so die Autoren, die allerdings auch darauf hinweisen, dass es sich um einen Surrogatparameter handele und nicht um eine echte histopathologische Untersuchung. Auch sei bisher unklar, wie stark ein günstiges OCT-Ergebnis den klinischen Verlauf tatsächlich vorhersage.

Kritischer Begleitkommentar

Unter anderem beim OCT-Endpunkt setzt auch das sehr kritische Editorial an, das Dr. Kyohei Yamaji und Dr. Takeshi Kimura vom Kokura Memorial Krankenhaus in Kitakyushu, Japan, verfasst haben. Die Japaner weisen darauf hin, dass in der OCT-Untersuchung die neointimale Hyperplasie beim COMBO-Stent ausgeprägter war als beim DES und dass sich der Anteil der von Endothel gleich welcher Dicke abgedeckten Stentstreben kaum unterschieden habe.

Für problematisch halten die Kommentatoren auch den großen Unterschied zwischen den Gruppen beim primären angiographischen Endpunkt.  Dieser erfülle nur deswegen die Kriterien der Nichtunterlegenheit, weil die TVF-Rate im DES-Arm ungewöhnlich niedrig gewesen sei, was das statistische Nichtunterlegenheits-Intervall „unakzeptabel groß“ habe werden lassen. Insgesamt ist  es nach Auffassung der Kommentatoren daher schwierig, eine Nichtunterlegenheit auf Basis dieser Studie zu postulieren.

Literatur

Saito S. et al. Japan-United States of America Harmonized Assessment by Randomized Multicentre Study of OrbusNEich’s Combo StEnt (Japan-USA HARMONEE) study: primary results of the pivotal registration study of combined endothelial progenitor cell capture and drug-eluting stent in patients with ischaemic coronary disease and non-ST-elevation acute coronary syndrome. Eur Heart J 2018; 4. Juli 2018; doi: 10.1093/eurheartj/ehy275

Yamaji K, Kimura T. COMBO dual-therapy stent: non-inferior to drug-eluting stents or stepping back to bare metal stents? Eur Heart J 2018; 4. Juli 2018; doi:10.1093/eurheartj/ehy351

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