Ein alternativer Radialis-Zugangsweg für Herzkathetereingriffe findet unter Kardiologen immer mehr Anhänger. Ein ihm attestierter Vorteil hat sich jetzt in einer randomisierten Studie bestätigt.

Ein neuer Zugangsweg über die distale A. radialis gewinnt in den Katheterlaboren immer mehr Befürworter. Punktiert wird – statt wie üblich am Unterarm proximal des Handgelenks – weiter distal an der Handoberfläche im Bereich der sog. Tabatiére (auch Snuffbox genannt) oder im ersten Intermetakarpalraum. Als Abgrenzung zum konventionellen Zugang wird diese Punktionsstelle distaler transradialer Zugangsweg genannt, kurz dTRA (distal transradial access).  

Neuer Zugangsweg findet immer mehr Befürworter

Die steigende Sympathie für die dTRA hat mehrere Gründe. Einer der entscheidenden Vorteile ist die Aufrechterhaltung des proximalen Blutflusses, wodurch das Risiko für Radialisverschlüsse verringert wird. Bei der konventionellen Radialispunktion stellen solche Verschlüsse die häufigste Komplikation dar, die Inzidenz liegt je nach Studie bei 7,5%, teilweise sogar höher. Die Verschlussrate bei der dTRA ist Beobachtungsstudien zufolge dagegen deutlich niedriger (unter 1%). Durch eine randomisierte Studie bewiesen wurde dies bisher allerdings noch nicht.

Randomisierte Studie bringt jetzt den Beweis

Diesen Nachweis hat nun eine Untersuchung aus Mexiko erbracht. Kardiologen um Dr. Guering Eid-Lidt haben 282 Patienten, die im Universitätsklinikum in Mexiko City eine Koronarangiografie oder perkutane Koronarintervention erhalten sollen, randomisiert: Bei der einen Hälfte erfolgte der Eingriff über die dTRA, die anderen wurden an der klassischen proximal gelegeneren Stelle der A. radialis punktiert.

24 Stunden später hat sich bei 8,4% der Patienten mit proximalem Zugangsweg mittels Dopplersonografie ein Verschluss der proximalen A. radialis (RAO) feststellen lassen; nach 30 Tagen lag die Rate bei noch immer 5,6%. Im Falle der dTRA waren dagegen gerade mal 0,7% der Patienten von dieser Komplikation betroffen, sowohl 24 Stunden als auch 30 Tage später.

dTRA birgt deutlich geringeres Risiko für Radialisverschlüsse

Damit habe die dTRA ihre Überlegenheit mit Blick auf die RAO-Rate bewiesen, resümieren die Studienautoren. Das Risiko, dass es innerhalb von 24 Stunden zu solch einer Komplikation kommt, war mit dem klassischen Zugangsweg laut per-Protokoll-Analyse relativ um mehr als das 12-Fache höher als mit der dTRA (Odds Ratio, OR für 24 Stunden: 12,8; p=0,002).

Auch in der Intention-to-Treat-Analyse war das Risiko für proximale Radialisverschlüsse bei der klassischen Radialispunktion deutlich höher als mit der dTRA, sowohl nach 24 Stunden (8,8% vs. 1,2%; OR: 7,4; p=0,003) als auch nach 30 Tagen (6,4% vs. 0,6%; OR: 10,6; p=0,007).

„Der distale radiale Zugang verhindert Radialisverschlüsse in dem proximalen Segment 24 Stunden und 30 Tage nach der Prozedur im Vergleich zum konventionellen Radialiszugang“, lautet das abschließende Resümee der mexikanischen Kardiologen. Auch wenn ein Radialisverschluss von den Patienten oft gar nicht bemerkt wird, ist die Vermeidung dieser Komplikation nach Ansicht der Studienautoren „essenziell“. Denn eine solche Komplikation kann das Gefäß für weitere medizinische Eingriffe unbrauchbar machen, z.B. als Bypass-Graft, für eine Dialyse-Shunt-Anlage oder für erneute Herzkathetereingriffe.

Eine weitere positive Nachricht: Mit dem neuen Zugangsweg dauerten die Prozeduren nicht länger als bei der herkömmlichen Herangehensweise. Gefäßassoziierte Komplikationen an der Punktionsstelle wie Hämatome oder Spasmen traten bei beiden Zugangswegen ähnlich häufig auf.

Bequemer, aber es braucht Erfahrung

Neben der geringeren RAO-Rate zeichnet sich die dTRA laut seiner Anhänger durch eine komfortablere Handhabung aus. Lagerung und Armhaltung sind für die Patienten angenehmer. Der Arzt profitiert von einer entspannteren Untersuchungshaltung, gerade bei Verwendung der linken A. radialis, weil er sich dabei nicht über den Patienten beugen muss. Das könnte die Bereitschaft, den linken statt den rechten Arm des Patienten für die Prozedur zu benutzen, steigern – so die Theorie. In der aktuellen Studie verwendeten allerdings fast alle behandelten Kardiologen auch in der dTRA-Gruppe den rechten Arm (bei über 90%), obwohl sie das selbst entscheiden konnten.

Auffällig ist, dass in der dTRA-Gruppe deutlich mehr Ärzte während Prozedur zur anderen Armseite gewechselt haben als beim konventionellen Zugangsweg, sie sich also umentschieden (Crossover-Rate: 13,3% vs. 0,71%; p=0,001). Für die Punktion der dTRA benötigen die Ärzte zudem häufiger mehr als nur einen Anlauf (bei 47,8% vs. 24,6%; p=0,001). Nach Ansicht von Eid-Lidt und Kollegen bestätigt dies die Ergebnisse früherer Studien, nach denen für die Beherrschung der dTRA eine gewisse Lernkurve erforderlich ist.

In die aktuelle Studie flossen nur die Erfahrungswerte eines einzigen Zentrums ein. Die Generalisierbarkeit der Ergebnisse ist somit limitiert.