Nachrichten 15.08.2019

Konsensus-Statement: Wann und wie bei chronischen Koronarverschlüssen intervenieren?

Chronische Koronarverschlüsse (chronic total occlusions, CTO) wiederzueröffnen bleibt trotz etablierter Rekanalisationsstandards herausfordernd. Ein internationales Expertenpanel hat jetzt einen Konsens zu den Interventionsprinzipien publiziert.

Die Veröffentlichung in der Zeitschrift „Circulation“, an der sich auch mehrere deutsche Kardiologen beteiligt haben, fokussiert auf mehrere Hauptpunkte, nämlich Indikation, Angiografie, Mikrokathetereinsatz, antegrade bzw. retrograde Technik, Training und Anzahl der Prozeduren sowie intrakoronare Bildgebung. Dabei wird nicht im Detail auf Kontroversen eingegangen, sondern vielmehr versucht, eine Art Minimalkonsens zu etablieren, an dem sich Zentren, die CTO-Rekanalisationen durchführen, orientieren können.

Symptomlinderung als primäres Ziel

Was die Indikation angeht, ziele die CTO-PCI in allererster Linie auf Symptomlinderung, so die Experten. Die symptomatische Wirksamkeit sei in zumindest zwei randomisierten Studien, nämlich EuroCTO und IMPACTOR-CTO, belegt, während es in einer randomisierten Studie, DECISION CTO, die von den Autoren eher kritisch gesehen wird, keinen symptomatischen Nutzen gab.

Technisch plädiert das Dokument stark für den Einsatz einer Angiografie mit zwei Kathetern und Pressure-Monitoring, da damit die CTO-Anatomie besser dargestellt und Erfolgsaussichten der Intervention besser abgeschätzt werden könnten. Auch der Einsatz von Mikrokathetern wird stark befürwortet.

Neben Länge, Verlauf und Verkalkung der CTO sollten im Rahmen der angiografischen Planung auch Kollateralen, die Qualität des distalen Gefäßes sowie vor allem die Morphologie am proximalen Ende des Verschlusses evaluiert werden, um das Risiko von Perforationen zu minimieren.

Individuelle Entscheidung über Therapiestrategie

Was die eigentliche Wiedereröffnung angeht, betonen die Autoren, dass die Auswahl der interventionellen Strategie – antegrad intravaskulär, antegrad subintimal, retrograd intravaskulär und retrograd subintimal – eine sehr patientenindividuelle Entscheidung sei, die zudem von den Erfahrungen des jeweiligen Kardiologen und auch vom Equipment abhänge, das am jeweiligen Zentrum verfügbar sei. In Situationen, in denen die proximale Verschlussmorphologie unklar ist, wird ein primär retrogrades Vorgehen bei der PCI empfohlen, sofern möglich.

Wichtig sei vor allem, zügig zu erkennen, wann ein Wechsel der Strategie erforderlich ist: „Flexibilität ist wichtig für Erfolg, Sicherheit und Effektivität der CTO-PCI“, so die Autoren. Gerade wenn die retrograde Rekanalisation eine Option sei, sollten nicht zu viele antegrade Rekanalisationsversuche unternommen werden, auch weil das ohnehin höhere Komplikationsrisiko der retrograden Rekanalisation dadurch zusätzlich steige. Generell könne davon ausgegangen werden, dass nur bei 50% bis 60% der CTO-Interventionen die erste Rekanalisationsstrategie bereits zum Erfolg führe.

Ausreichende Erfahrung ist Bedingung

Flexibilität bei der Rekanalisationstechnik heißt nicht zuletzt, dass die Kardiologen die unterschiedlichen Ansätze beherrschen müssen und das nötige Equipment für möglicherweise sogar mehrere Strategiewechsel verfügbar sein muss. Auch deswegen endet das Konsensuspapier mit einem Plädoyer nicht für explizite Mindestmengen, aber doch für eine Konzentration dieser Art von Eingriffen auf Zentren, die das nicht nur gelegentlich machen.

Kontinuierliches Training, rigoroses Outcome-Monitoring und höhere Interventionszahlen seien statistisch mit höheren Erfolgsraten und niedrigeren Komplikationsraten assoziiert. Dies gelte für Komplikationen, die mit Kontrastmittel bzw. hoher Strahlendosis assoziiert sind, vor allem für Perforationen, die häufig seien und die in unterschiedlichen Registern bei 0,4% bis 1,3% der Eingriffe relevante Gefäßtamponaden verursachten.

Literatur

Brilakis ES et al. Guiding Principles for Chronic Total Occlusion Percutaneous Coronary Intervention. A Global Expert Consensus Document. Circulation 2019; 140:420-33

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