Nachrichten 14.11.2016

Koronare Bypass-OP: Vermeintlich bessere Technik überrascht Experten

Lassen sich die Langzeitergebnisse der koronaren Bypass-Operation durch beidseitige Verwendung der A. mammaria interna als Bypassgraft weiter verbessern? Auch die 5-Jahres-Daten der größten Studie zur Klärung dieser Frage geben darüber – für Experten überraschend - noch keinen Aufschluss.

Die Studie ART (Arterial Revascularisation Trial) ist die größte randomisierte Studie zum Vergleich zweier technischer Methoden der Revaskularisation bei koronarer Bypass-Operation. Es geht um die Frage, ob eine beidseitige Verwendung der A. mammaria interna als Bypassgraft im Hinblick auf den klinischen Langzeitverlauf günstiger ist als die koronarchirurgische Standardrevaskularisation mit nur einer Brustwandarterie plus zusätzlichen Venengrafts.

Positive Hinweise aus Beobachtungsstudien

Aufgrund der sehr guten langfristigen Offenheitsraten von arteriellen Bypassgrafts werden inzwischen auch beide Brustwandarterien (linke A. mammaria, LIMA, und rechte A. mammaria, RIMA) statt nur der LIMA als Bypassgrafts genutzt. Es gibt Hinweise aus Beobachtungsstudien, wonach die Verwendung beider Brustwandarterien eine bessere Revaskularisation ermöglicht und langfristig mit einer niedrigeren Mortalität assoziiert ist als die Standardmethode mit Verwendung der LIMA als arteriellem Bypassgraft plus Venengrafts. Allerdings hat sich die bilaterale Technik wegen der komplexeren Präparation und Bedenken bezüglich der sternalen Wundheilung bislang nicht durchsetzen können.

Auch mangelte es an Daten aus randomisierten Studien zum zuverlässigen Nachweis langfristiger Vorteile. Die ART-Studie soll diese Lücke schließen. Sie ist mit dem Endpunkt Mortalität auf 10 Jahre angelegt.

Gleiche Mortalität nach fünf Jahren

Beim AHA-Kongress 2016 in New Orleans hat Studienleiter Prof. David Taggart aus Oxford nun die 5-Jahres-Ergebnisse dieser Studie vorgestellt. Sie bringen noch keine Entscheidung: Nach fünf Jahren waren die Mortalitätsraten mit 8,7% (bilaterale Grafts) und 8,4% (single graft) nicht signifikant unterschiedlich. Auch wenn zusätzlich die Ereignisse Myokardinfarkt und Schlaganfall bei der Analyse mitberücksichtigt wurden, resultierte kein relevanter Unterschied der Inzidenzraten (12,2% vs. 12,7%).

Initial mehr Komplikationen

Allerdings kam es in der Gruppe mit bilateraler Verwendung zu Beginn signifikant häufiger zu sternalen Wundheilungsstörung (3,5% vs. 1,9%). Dementsprechend war auch die Rate an notwendigen sternalen Rekonstruktionen höher (1,9% vs. 0,6%).

An der Studie sind 3103 Patienten mit koronarer Mehrgefäßerkrankung beteiligt, bei denen eine Indikation zur Bypass-OP bestand. Die Operation zur myokardialen Revaskularisation ist nach Randomisierung entweder mit bilateralen Grafts oder in konventioneller Weise durchgeführt wurde.

Bessere Ergebnisse nach 10 Jahren?

Studienleiter Taggart verhehlte nicht, dass ihn das Ergebnis überrascht hat. Aufgrund der nachweislich hohen langfristigen Offenheitsraten von arteriellen Grafts hatte er sich Vorteile zugunsten der Verwendung beider Brustwandarterien ausgerechnet.

Doch was nicht ist kann ja noch werden. Taggart erinnerte daran, dass erfahrungsgemäß erst jenseits von fünf Jahren mit einer Zunahme von Venengraft-Verschlüssen zu rechnen ist. Somit könnten sich die Ergebnisse in der Gruppe mit Standard-Bypassoperation in der zweiten Studienhälfte relativ verschlechtern und die bilaterale Technik am Studienende nach 10 Jahren womöglich besser aussehen lassen.

Literatur

Vorgestellt in der Sitzung “Late-Breaking Clinical Trials 02: Pioneering the Future of HeART Interventions”, Kongress der American Heart Association (AHA) 2016, 12. - 16. November 2016, New Orleans
Taggart D. P.: Randomized Trial of Bilateral versus Single Internal-Thoracic-Artery Grafts, N Engl J Med. 2016, online 14. November 2016

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