Nachrichten 05.11.2020

Koronare Revaskularisation: Warum niedrige LDL-Werte so wichtig sind

Ob ihr LDL-Cholesterinwert nach einer koronaren Revaskularisation niedriger als 70 mg oder höher als 100 mg/dl ist, macht bei KHK-Patienten mit Typ-2-Diabetes prognostisch einen großen Unterschied, zeigt eine neue Studienanalyse.

Nach einer perkutanen Koronarintervention (PCI) oder koronaren Bypass-OP sollte das LDL-Cholesterin bei KHK-Patienten mit Typ-2-Diabetes auf einen niedrigen Wert eingestellt werden. Diese Empfehlung wird durch Ergebnisse einer Analyse gepoolter Daten aus drei randomisierten Studien zum Nutzen einer koronaren Revaskularisation gestützt.

Danach war die Rate an kardio- und zerebrovaskulären Ereignissen in der Gruppe der Patienten, die ein Jahr nach dem revaskularisierenden Eingriff LDL-C-Werte >100 mg/dl aufwiesen, in den folgenden Jahren signifikant höher als in der Gruppe mit LDL-C-Werten <70 mg/dl.

Ganz besonders scheint es nach dieser Analyse auf eine konsequente LDL-C-Senkung nach einer PCI anzukommen. Denn nur bei Patienten mit LDL-C-Werten <70 mg/dl war die kathetergestützte Revaskularisation im Vergleich zu einer optimalen medikamentösen Therapie (OMT) auch mit einer Reduktion von kardiovaskulären Ereignissen assoziiert, nicht jedoch bei höheren Werten. Dagegen war die mit einer koronaren Bypass-OP in Vergleich zur OMT einhergehende Prognoseverbesserung unabhängig davon, ob die LDL-C-Spiegel höher als 70 mg/dl waren.

Gepoolte Daten von mehr als 4.000 Patienten analysiert

Die Analyse einer Arbeitsgruppe um Dr. Michael Farkouh von der University of Toronto basiert auf gepoolten Daten aus drei randomisierten Studien (COURAGE, BARI-2D, FREEDOM), in denen Strategien der Revaskularisation (PCI oder Bypass-OP) mit einer OMT bei KHK-Patienten mit Typ-2-Diabetes (BARI-2D, FREEDOM) oder einer gemischten Population mit und ohne Diabetes (COURAGE) verglichen worden waren. Aus der COURAGE-Studie wurden nur die Teilnehmer mit Typ-2-Diabetes berücksichtigt. In alle drei Studien hatten mindestens 90% aller Teilnehmer eine lipidsenkende Therapie mit Statinen erhalten.

Daten von insgesamt 4.050 Patienten mit validen LDL-C-Messungen zu Beginn und nach einem Jahr (COURAGE: n = 637; BARI 2D: n = 2,044; FREEDOM: n = 1,369) gingen in die Analyse ein. Von diesen Patienten hatten nach einem Jahr 34,5% LDL-C-Werte <70 mg/dl (im Mittel 55,8 mg/dl), 42,2% LDL-C-Werte zwischen 70 und <100 mg/dl (im Mittel 83,4 mg/dl) und weitere 23,2% LDL-C-Werte >100 mg/dl (im Mittel 123,0 mg/dl).

In diesen drei LDL-C-Strata hat das Team um Farkouh dann jeweils die Inzidenz von in der Folgezeit aufgetretenen kardiovaskulären Ereignissen ermittelt. Primärer Endpunkt war die Rate an MACCE-Ereignissen (major adverse cardiac or cerebrovascular event), zu denen alle Todesfälle, Myokardinfarkte und Schlaganfälle zählten. Die Follow-up-Dauer betrug knapp vier Jahre.

Höhere Ereignisrate bei LDL-C-Werten über 100 mg/dl

Bei Patienten, deren LDL-C-Werte nach einem Jahr im höheren Bereich ≥100 mg/dl lagen, war in diese Zeit die Rate an MACCE-Ereignissen signifikant höher als in den Gruppen mit niedrigeren LDL-C-Werte zwischen 70 und <100 mg/dl bzw. <70 mg/dl (17,2% vs. 13,3% vs. 13,1%, p=0,016).

Benefit der PCI nur bei niedrigen LDL-C-Werten

Im nächsten Schritt haben die Studienautoren dann die MACCE-Raten in Anhängigkeit von der Art der Behandlungsstrategie (nur OMT oder zusätzlich PCI oder Bypass-OP) und den nach einem Jahr gemessenen LDL-C-Werten analysiert. Hier zeigte sich:

  • Im Vergleich zu einer alleinigen OMT war die koronare Bypass-OP bei den diabetischen Koronarpatienten mit einer signifikant niedrigeren MACCE-Rate assoziiert – egal, welchem der LDL-C-Strata die Patienten zuzurechnen waren.
  • Dagegen war die PCI im Vergleich zu einer alleinigen OMT nur dann mit einer niedrigeren MACCE-Rate assoziiert, wenn die LDL-C-Werte der Patienten nach einem Jahr <70 mg/dl waren (Hazard Ratio: 0,61; 95% Konfidenzintervall: 0,40 – 0,91; p = 0,016). Bei LDL-C-Werte zwischen 70 und <100 mg/dl (HR: 1,07; 95% KI:0.76 - 1.50; p= 0,71) oder >100 mg/dl (HR: 0,99; 95% KI: 0,66 – 1,51; p = 0,98) bestand dagegen kein Unterschied zwischen PCI und alleiniger OMT.
  • Im Vergleich zur PCI war die koronare Bypass-OP mit einer signifikant niedrigeren MACCE-Rate assoziiert, und zwar sowohl bei Patienten mit LDL-C-Werte im Bereich 70 bis 100 mg/dl (HR: 0,49; 95% KI: 0,31 – 0,79; p = 0,003) als auch bei jenen mit Werten >100 mg/dl (HR: 0,53; 95% KI: 0,30 – 0,91; p = 0,022).
  • Kein signifikanter Unterschied zwischen katheterbasierter und koronarchirurgischer Revaskularisation bestand dagegen in der Gruppe mit LDL-C-Werte <70 mg/dl (HR: 0,69; 95% KI: 0,42 – 1,13; p =0,141).

Ergebnisse stützen Leitlinien-Empfehlungen

Die Studienautoren um Farkouh sehen ihre Ergebnisse im Einklang mit den aktuellen Leitlinien zum Cholesterin-Management. Diese empfehlen, dass bei Patienten mit hohem oder sehr hohem kardiovaskulären Risiko das LDL-Cholesterin durch eine intensivierte Therapie mit Statinen und gegebenenfalls weiteren Lipidtherapeutika auf Werte <70 mg/dl gesenkt werden sollte.

Dies sei vor allem bei Patienten mit PCI wichtig, da – wie gezeigt – der zusätzliche Benefit der kathetergestützten Revaskularisation im Vergleich zur alleinigen OMT erst bei niedrigen LDL-C-Werte <70 mg/dl zur Geltung komme.

Literatur

Farkouh M.E. et al.: Influence of LDL-Cholesterol Lowering on Cardiovascular Outcomes in Patients With Diabetes Mellitus Undergoing Coronary Revascularization. J Am Coll Cardiol 2020;76:2197–207.

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