Nachrichten 12.02.2018

Medikamentöse Therapie lässt selbst nach koronarer Revaskularisation zu wünschen übrig

Nach perkutaner Koronarintervention (PCI) oder Bypass-Chirurgie erhielt selbst in den großen Vergleichsstudien noch nicht mal die Hälfte aller KHK-Patienten eine leitliniengerechte Medikation. Eine Metaanalyse legt nun nahe, dass die Unterschiede in der Sekundärprophylaxe die Studienergebnisse verzerrt haben könnte.

Selbst in randomisierten Studien lässt die medikamentöse Sekundärprophylaxe nach einer koronaren Revaskularisation zu wünschen übrig. Dies ist das bedenkliche Ergebnis einer aktuellen Metaanalyse von Dr. Ana-Catarina Pinho-Gomes und Kollegen. Fünf namhafte klinische Studien, in der die Effektivität der perkutanen Koronarintervention (PCI) bei Patienten mit Hauptstammstenose oder Mehrgefäß-KHK mit der der Bypass-Chirurgie (CABG) verglichen worden ist, sind in die Auswertung eingegangen: SYNTAX, FREEDOM, PRECOMBAT, BEST und EXCEL.

Analyse von 5 randomisierten Studien

Ein Jahr nach dem Eingriff haben gerade mal 40% aller Studienpatienten alle von den Leitlinien empfohlenen Medikamente zur Sekundärprophylaxe erhalten. Empfohlen werden ein Plättchenhemmer, Betablocker und ein Statin sowie ein ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptorblocker. Nach 5 Jahren nahmen diese Substanzen nur 38% aller Studienteilnehmer ein. Einen Plättchenhemmer, Betablocker und ein Statin erhielten zumindest 67% aller Patienten nach einem Jahr, nach fünf Jahren waren es nur noch 53%.

Obwohl es innerhalb der Studien große Unterschiede gegeben habe, sei selbst die Compliance in der Studie, die dahingehend am besten abschnitt, nicht zufriedenstellend gewesen, berichten die Studienautoren. Optimistisch stimmt, dass die Compliance-Rate in der aktuellsten Studie, nämlich der EXCEL-Studie, mit 84% am höchsten war. Am geringsten fiel diese mit 38% in der 2015 publizierten PRECOMBAT-Studie aus, die an mehreren Zentren in Südkorea durchgeführt wurde.

Compliance generell mangelhaft...

Eigentlich hätte man bei optimalen Bedingungen, wie sie in randomisierten Studien gegeben sind, eine deutlich bessere Compliance erwarten können, kommentierten Prof. Marc Ruel und Prof. Alexander Kulik die Ergebnisse in einem Editorial. „Wir müssen uns bemühen, die medikamentöse Sekundärprophylaxe nach einer koronaren Revaskularisation zu verbessern“, richten sich die beiden Herzchirurgen an ihre Kollegen. Der erste Schritt sei hier selbstverständlich, diese lebensrettenden Medikamente überhaupt zu verschreiben. Doch entscheidend ist ihrer Ansicht nach auch, die Patienten besser zu schulen und effektive Nachsorgeuntersuchungen sowie Strategien zu etablieren, mit denen sich die Therapietreue seitens der Patienten optimieren lässt.

...aber nach Bypass-Chirurgie noch schlechter

In den untersuchten Studien waren zu jedem Zeitpunkt ein größerer Anteil an Patienten nach einer PCI medikamentös optimal eingestellt als nach einer CABG (10% mehr nach Entlassung, 8% mehr nach einem, 4% nach drei und 6% mehr nach fünf Jahren). Die sich je nach Verfahren unterscheidende Compliance könnte die Studienergebnisse bzgl. des primären Endpunktes verzerrt haben, so die Autoren. Denn je ausgeprägter der Unterschied war, desto geringer fiel die Überlegenheit der Bypass-Chirurgie im Vergleich zur PCI ins Gewicht. Sprich, wäre die medikamentöse Sekundärprophylaxe in beiden Gruppen vergleichbar gewesen, wäre die Überlegenheit der CABG wahrscheinlich deutlicher ausgefallen, resümieren Phino-Gomes und Kollegen.

In der PRECOMBAT-Studie etwa erhielten nach einer CABG deutlich weniger Patienten eine leitliniengerechte Therapie als nach einer PCI. In dieser Studie lagen CABG und PCI bzgl. des primären Endpunktes gleichauf. Näher beieinander lagen die Compliance-Raten dagegen in der SYNTAX- und FREEDOM-Studie, in denen bekanntlich eine eindeutige Überlegenheit der Bypass-Chirurgie gegenüber der PCI belegt werden konnte.  

In der 2016 publizierten NOBEL-Studie, die ebenfalls den Vergleich beider Revaskularisations-Verfahren bei Patienten mit Hauptstammstenose gemacht hatte, wurde das Verschreibungsverhalten im Übrigen nicht erfasst. Nach Ansicht der Studienautoren macht dies deutlich, dass der medikamentösen Sekundärprophylaxe auch in der heutigen Zeit noch immer zu wenig Beachtung geschenkt wird. Klinische Studien sollten mit gutem Beispiel voran gehen und eine optimale Compliance sicherstellen, lautet ihr Fazit.

Literatur

Pinho-Gomes A-C, Azevedo L, Ahn J-M, et al. Compliance with guideline-directed medical therapy in contemporary coronary revascularization trials. J Am Coll Cardiol. 2018;71:591-602.

Ruel M, Kulik A. Optimal medical therapy after coronary revascularization: a missed opportunity. J Am Coll Cardiol. 2018;71:603-605.

 

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