Nachrichten 19.10.2016

Mehr Komplikationen bei PCI-Patienten unter oraler Antikoagulation

Bei dauerhaft antikoagulierten Patienten ist nach einer PCI mit mehr Komplikationen zu rechnen, wie aktuelle Real World-Daten aus den USA offenlegen. Die meisten dieser Patienten erhielten eine Triple-Therapie.

Im Praxisalltag haben Ärzte zunehmend mit Patienten zu tun, die sich unter einer dauerhaften oralen Antikoagulation einer perkutanen Intervention (PCI) unterziehen müssen. Noch immer nicht endgültig im Klaren ist man sich, wie das antithrombotische Regime in diesen Fällen aussehen sollte: Vorgesehen wäre im Prinzip eine Kombination des oralen Antikoagulans mit einer dualen Antiplättchentherapie. Dass eine solche Triple-Therapie im Praxisalltag allerdings mit einer erhöhten Komplikationsrate einhergeht, wird nun erneut an den Ergebnissen einer Kohortenstudie aus den USA deutlich. 

Einer von elf PCI-Patienten erhält orale Antikoagulanzien
Einer von elf der insgesamt 9.556 analysierten PCI-Patienten hatte vor dem Eingriff eine dauerhafte orale Antikoagulation erhalten (8,8%), was den Studienautoren zufolge einem recht hohem Anteil der Gesamt-PCI-Population entspricht. Die häufigsten Gründe für diese Therapie waren Vorhofflimmern oder -flattern (78%). Der Anteil von PCI-Patienten mit oraler Antikoagulation blieb im Studienzeitraum von 2009 bis 2014 relativ konstant (8,1–9,0%), jedoch stieg der Anteil derer, die neue orale Antikoagulanzien (NOAK) bekamen von 0% im Jahr 2009 auf 17,6% im Jahr 2014. 

Die meisten dauerhaft antikoagulierten PCI-Patienten erhielten zum Zeitpunkt der Klinikentlassung eine Triple-Therapie aus einem oralen Antikoagulans plus P2Y12-Inhibitor und ASS (84,9%). 

Mehr Blutungen, mehr Todesfälle

Generell war das adjustierte Risiko, nach dem Eingriff in der Klinik schwere Blutungen zu erleiden, für Patienten mit dauerhafter Antikoagulation um 50% höher als für Patienten ohne eine solche Therapie. Das Risiko für Blutungskomplikationen am Zugangsweg war um 82% erhöht, für andere Blutungen um 69%. Folglich benötigten die Patienten auch häufiger eine Transfusion (7,2 vs. 4,2%), hatten längere Klinikverweildauern (3,9 +/– 5,5 vs. 2,8 +/–4,6 Tage) und wurden häufiger innerhalb der nächsten 90 Tage nach dem Eingriff erneut in das Krankenhaus eingewiesen (22,1 vs. 13,1%). 

Die Krankenhausterblichkeit beider Gruppen unterschied sich zwar nicht (2,51 vs. 2,15%), allerdings starben langfristig mehr PCI-Patienten unter dauerhafter oraler Antikoagulation: Die Langzeit-Mortalität stieg im Vergleich zu den nicht oral antikoagulierten Patienten um 36%. 

Auf der anderen Seite fiel die Rate an In-Hospital-Stentthrombosen, Herzinfarkten und Schlaganfällen bei den dauerhaft oral antikoagulierten Patienten nicht geringer aus. 

Triple-Therapie immer noch sehr häufig

Bereits die Ergebnisse der WOEST-Studie von 2012 gaben Anlass zu der Annahme, dass bei Vorhofflimmern-Patienten eine Zweifachtherapie aus einem Thienopyridin und einem oralen Antikoagulans einer Triple-Therapie mit ASS überlegen ist. Durch das Weglassen von ASS kam es deutlich seltener zu Blutungskomplikationen, ohne dass die antithrombotische Wirksamkeit darunter zu leiden schien: Weder Herzinfarkte noch Stentthrombosen traten häufiger auf. 

Da im Verlauf dieser Studie die Rate an Patienten mit Tripel-Therapie konstant hoch geblieben war, gehen die Studienautoren um Eric Secemsky vom Massachusetts General Hospital in Boston allerdings davon aus, dass die WOEST-Studie die damalige Praxis noch nicht wesentlich beeinflusst hat. 

Dauerhaft antikoagulierte Patienten per se gefährdet

Die weiterhin recht hohe Komplikationsrate bei diesem Patientenkollektiv sehen sie zudem als Beleg dafür, dass die Bemühungen der letzten Jahre, mit einer oralen Antikoagulation einhergehende erhöhte Blutungsraten etwa durch die Wahl des Zugangsweges oder die Verwendung von Verschlusssystemen zu senken, offenbar nicht ausreichend waren. 

Allerdings müsse man bedenken, so Secemsky und Kollegen, dass Patienten mit oraler Antikoagulation per se bereits ein erhöhtes Blutungsrisiko aufweisen. Die erhöhte Blutungsrate nach der PCI sei somit nicht allein auf die Behandlung, sondern auch auf Patientencharakteristika zurückzuführen.  

Literatur

Secemsky EA, Butala NM, Kartoun U, et al. Use of chronic oral anticoagulation and associated outcomes among patients undergoing percutaneous coronary intervention. J Am Heart Assoc. 2016;5:e0043.

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