Nachrichten 23.02.2018

Mehrgefäß-KHK: Viele Kardiologen ändern ihre Strategie nach FFR-Messung

Auf dem ersten Blick schätzen viele Kardiologen die hämodynamische Relevanz einer Stenose offenbar falsch ein, auch bei Patienten mit Mehrgefäß-KHK. Jedenfalls ändern sie in fast der Hälfte aller Fälle ihre Strategie, nachdem sie die fraktionelle Flussreserve (FFR) bestimmt haben.

Der visuelle Eindruck einer Stenose kann täuschen, gerade bei der Beurteilung mittelgradiger Läsionen. Deshalb empfiehlt sich hier neben der Koronarangiografie, eine Messung der fraktionellen Flussreserve (FFR) vorzunehmen, mit der sich die hämodynamische Relevanz einer Stenose objektiveren lässt (Klasse IA-Empfehlung).

In vielen Fällen lässt sich erst nach einer solchen invasiven Druckmessung die für den Patienten optimale Therapiestrategie bestimmen. Dass dies auch für Patienten mit Mehrgefäß-KHK zutrifft, wird an dem Ergebnis der multizentrischen DEFINE REAL-Studie deutlich. Bei vier von zehn Patienten änderten die behandelten Kardiologen ihre ursprüngliche, auf der rein visuellen Beurteilung basierende Therapiestrategie, nachdem sie die FFR bestimmt haben.

Hämodynamische Beurteilung durch FFR oder iFR

Insgesamt sollten die Ärzte das Ausmaß der Mehrgefäß-KHK bei 484 Patienten beurteilen (73,3% mit Zwei- und 26,7% mit Dreigefäßerkrankung). In die Auswertung eingegangen sind nur jene Läsionen, denen visuell eine mindestens >40%ige Einschränkung des Koronarflusses attestiert worden war. Nach der Koronarangiografie gaben die Kardiologen ihre erste Einschätzung an. Daraufhin stand ihnen frei, bei welchen Stenosen sie eine FFR- und/oder eine iFR-Messung (Instantaneous wave-free Ratio) vornehmen möchten.

Die iFR ist ein relativ neues Verfahren zur hämodynamischen Berurteilung von Stenosen. Die koronaren Druckverhältnisse werden hier während einer „wellenfreien“ Periode in der Diastole gemessen. Im Gegensatz zur FFR muss bei der iFR deshalb keine Hyperämie durch Gabe von Adenosin induziert werden, um einen konstanten Widerstand aufrecht zu halten.

In der Folge marginal weniger Stentimplantationen

Nach der FFR/iFR-Messung legten die Kardiologen ihre endgültige Therapiestrategie fest. In knapp einem Drittel der Fälle (26,9%) warfen sie ihre ursprüngliche Strategie über Bord und entschieden sich beispielsweise statt einer Stentimplantation für eine rein medikamentöse Therapie (Anteil stieg von ursprünglich 28,6 auf 36,6%) oder für eine Bypass-Operation (von 6,2 auf 7,5%).

Die Anwendung der FFR-Messung hat letztlich nur zu einer geringen Abnahme von Stentimplantationen geführt (–9,3%) und nicht – wie häufig angenommen ­– zu einem drastischen Rückgang.

Betrachtet man die Ergebnisse für jede einzelne Läsion, änderten die Ärzte in fast der Hälfte (45,7%) aller untersuchter Stenosen, ihre ursprüngliche Strategie. Dies war umso öfter der Fall, je mehr Gefäße betroffen waren: in 37,3% der Eingefäß-KHK, in 45,0% der Zweigefäß-KHK und 66,7% der Dreigefäß-KHK.

Im Übrigen machte es keinen Unterschied, ob vor der Koronarangiografie  ein nicht-invasiver Stresstest vorgenommen wurde oder nicht; die Kardiologen entschieden sich genauso häufig um.

iFR kam häufig zum Einsatz

Bei 33,1% der Patienten wurde eine zusätzliche iFR-Messung vorgenommen. Deren Anwendung führte tendenziell dazu, dass mehr Gefäße untersucht wurden und die Therapiestrategie noch öfter überdacht wurde als nach der alleinigen FFR-Messung. Die Übereinstimmung beider Verfahren war hoch (92%). Die iFR ging aber mit weniger Nebenwirkungen einher.

Die Autoren weisen darauf hin, dass aus ihren Studienergebnissen nicht abzulesen ist, ob die nach FFR/iFR-Messung veranlassten Änderungen der Therapiestrategien tatsächlich auch zu einer Besserung der Prognose geführt haben.

Literatur

Van Belle E, Gil R, Klauss V, et al. Impact of routine invasive physiology at time of angiography in patients with multivessel coronary artery disease on reclassification of revascularization strategy: results from the DEFINE REAL study. J Am Coll Cardiol Intv. 2018;11:354–65

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