Nachrichten 24.01.2020

Neue EXCEL-Analyse: Reintervention heißt höheres Sterberisiko

Die kontroverse EXCEL-Studie liefert neue Daten: Patienten, bei denen im Verlauf erneute Katheterinterventionen nötig werden, sterben eher – unabhängig von der Primärtherapie.

An der EXCEL-Studie hatten rund 1.900 Patienten mit linker Hauptstammstenose und niedrigem oder intermediärem SYNTAX-Score teilgenommen. Im primären Endpunkt waren Katheterintervention und Bypassoperation gleichauf gewesen. Allerdings gab es einen im Zeitverlauf zunehmenden Trend zugunsten der Bypassoperation, der vor allem auf Unterschiede bei der Sterblichkeit zurückging.

Hier kein Unterschied zwischen PCI und Bypass

Die neue Analyse bezieht sich auf die 3-Jahres-Daten der EXCEL-Studie, nicht auf jene 5-Jahres-Daten, deren Veröffentlichung zum Eklat zwischen Herzchirurgen und Kardiologen geführt hatte. Insgesamt gab es in den drei Jahren nach Intervention 346 Reinterventionen bei 185 Patienten, wobei die Revaskularisationsrate in der PCI-Gruppe 12,9% und in der der Bypass-Gruppe 7,6% betrug. Während dieser Unterschied statistisch signifikant war (p=0,0003), gab es zwischen PCI- und Bypass-Gruppe keinen Unterschied hinsichtlich der prognostischen Relevanz der Reinterventionen.

Die Sterblichkeit bzw. die kardiovaskuläre Sterblichkeit der Patienten, bei denen eine erneute Revaskularisation erforderlich war, war nach Adjustierung doppelt so hoch bzw. viermal so hoch wie bei Patienten ohne erneute Revaskularisation, unabhängig von der Art der Primärtherapie. (Hazard Ratio, HR: 2,05 bzw. 4,22; p=0,02 bzw. p<0,0001)

Der genauere Blick in die Daten zeigte dann, dass es in erster Linie Revaskularisationen der Zielläsion waren, die mit einer erhöhten Sterblichkeit einhergingen. Auch die Revaskularisationen des Zielgefäßes waren signifikant mit der Sterblichkeit assoziiert, nicht aber Revaskularisationen von anderen Läsionen im Zielgefäß außer der Zielläsion und auch nicht Revaskularisationen an Nicht-Zielgefäßen.

Fazit: Prozeduren weiter optimieren

Die Autoren sehen in diesen Ergebnissen vor allem einen Aufruf, die perkutanen Interventionen noch weiter zu optimieren, um die Zahl der Revaskularisationen zu senken und so möglicherweise auch den Mortalitätsunterschied zur Bypasschirurgie zu reduzieren. Sie schlagen unter anderem eine weitere Verbesserung des Stent-Designs vor und raten dringend zu einer Optimierung der medikamentösen Therapie. Auf chirurgischer Seite könnten vollarterielle Bypassversorgungen das Reinterventionsrisiko senken.

In einem begleitenden Editorial wird außerdem betont, dass komplexe PCI wie jene am linken Hauptstamm generell unterstützt durch Bildgebung durchgeführt werden sollten. In der EXCEL-Studie wurde bei 77% der PCI-Patienten ein intravaskulärer Ultraschall genutzt. Auch wenn diese Quote wahrscheinlich schon höher sei als in der regulären Versorgung, ließe sie sich doch auch noch weiter verbessen, so die Kommentatoren.

Literatur

Giustino G et al. Mortality After Repeat Revascularization Following PCI or Coronary Artery Bypass Grafting for Left Main Disease. JACC: Cardiovascular Interventions 2020. doi: 10.1016/j.jcin.2019.09.019

Williams DO, Shah PB. When Revascularization Needs to Be Repeated for Left Main Disease. JACC: Cardiovascular Interventions 2020. doi: 10.1016(j.JCIN.2019.10.037

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