Nachrichten 30.01.2018

Plaque-Analyse sagt Koronarereignisse voraus, aber prädiktiver Zusatznutzen ist begrenzt

Mithilfe der CT-Koronarbildgebung kann mittlerweile tief in einzelne atherosklerotische Plaques hineingesehen und abgeschätzt werden, wie hoch das Risiko ist, dass diese Plaques zu einem Koronarereignis führen. Aber wie sehr nutzt das dem Patienten?

Die Analyse von atherosklerotischen Plaques in der Koronar-CT-Angiografie (CCTA) liefert heute mehr Aussagen als nur jene, ob die Plaque verkalkt ist oder nicht. Es lassen sich Hinweise auf Remodellingprozesse erkennen, die auf ein höheres Rupturrisiko hindeuten. Auch bestimmte radiologische Zeichen sind mit einem höheren Risiko assoziiert, etwa das Napkin-Ring-Zeichen, eine ringförmige Struktur mit stärkerer Abschwächung des CT-Signals in der Peripherie der Plaque.

Subanalyse der PROMISE-Studie

Eine andere Frage ist, wieviel eine solch detaillierte Plaque-Diagnostik für den einzelnen Patienten mehr bringt als nur die Evaluation im Hinblick auf signifikante Stenosen. Dieser Frage sind US-Kardiologen im Rahmen einer prädefinierten Substudie der PROMISE-Studie nachgegangen. An dieser zwischen 2011 und 2013 durchgeführten, pragmatischen Studie nahmen 10.003 Patienten mit stabiler Angina-pectoris-Symptomatik und Verdacht auf KHK teil. Sie erhielten entweder eine CCTA oder eine rein funktionelle Diagnostik. Dann wurde der weitere Verlauf beobachtet.

Für die jetzt vorgelegte Auswertung wurden lediglich jene 4.415 Patienten berücksichtigt, die in die CCTA-Gruppe gelost worden waren und die die CT-Untersuchung auch tatsächlich erhalten hatten. Bei rund jedem sechsten – 15,3 Prozent – fanden sich Plaques, die auf Basis der CT-Kriterien als Hochrisiko-Plaques eingestuft werden mussten. Jeder fünfzehnte Patient – 6,3 Prozent – zeigte eine signifikante Stenose.

Mehr Ereignisse bei Hochrisiko-Plaques

Die Detailauswertung zeigt, dass das Vorliegen von Hochrisiko-Plaques eine erhöhte Rate an kardiovaskulären Ereignissen – definiert als Tod. Myokardinfarkt oder instabile Angina – vorhersagt. In der nicht adjustierten Analyse erlitten 6,4 Prozent der Patienten mit Hochrisiko-Plaque, aber nur 2,4 Prozent der Patienten ohne Hochrisiko-Plaque nach einem Zeitraum von im Median 25 Monaten ein Endpunktereignis (HR 2,73; 95%-KI 1,89–3,93).

Dieser Zusammenhang blieb in etwas abgeschwächter Form auch dann noch statistisch signifikant, wenn für allgemeine kardiovaskuläre Risikofaktoren und für signifikante Koronarstenosen adjustiert wurde. Bestehen blieb ein rund 70 Prozent erhöhtes Risiko für Tod, Myokardinfarkt oder instabile Angina. Das zusätzliche Risiko durch Hochrisiko-Plaques war höher bei Frauen und bei jüngeren Patienten, und es war höher bei Patienten ohne obstruktive KHK. Lagen bereits signifikante Stenosen vor, dann machten zusätzliche Hochrisiko-Plaques kaum einen Unterschied.

Prädiktiver Wert relativ gering

Die Autoren weisen darauf hin, dass der prädiktive Wert der Hochrisiko-Plaques im Hinblick auf MACE in dieser nordamerikanischen Population deutlich geringer ausfiel als in japanischen Studien zu derselben Thematik. Die Autoren tun sich deswegen schwer, aus ihrer Studie eine klinische Empfehlung zur Plaque-Diagnostik abzuleiten. Der vergleichsweise geringe prädiktive Wert der Hochrisiko-Plaques könnte teilweise damit zusammenhängen, dass die MACE-Rate in der PROMISE-Population – in der viele Patienten gar keine KHK hatten – insgesamt sehr gering war.

In einem begleitenden Editorial spricht sich auch Dr. Raymond Gibbons von der Mayo Clinic in Rochester dagegen aus, die Plaque-Diagnostik zum jetzigen Zeitpunkt in die Routineversorgung zu überführen: „Die Evidenz reicht nicht“, so der Kardiologe. Die Zahl der Patienten, die auf Basis der Plaque-Diagnostik reklassifiziert und anders therapiert werden müssten, sei zu gering.

Literatur

Ferencik M et al. Use of High-Risk Coronary Atherosclerotic Plaque Detection for Risk Stratification of Patients With Stable Chest Pain. JAMA Cardiology. 2018; https://doi.org/10.1001/jamacardio.2017.4973

Gibbons RJ. High-Risk Coronary Atherosclerotic Plaque Assessment by Coronary Computed Tomography Angiography – Should We Use It? JAMA Cardiology. 2018; https://doi.org/10.1001/jamacardio.2017.5016

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