Nachrichten 05.02.2020

Tödliche Kombination: Wie soll man Krebspatienten mit KHK behandeln?

Jeder zehnte KHK-Patient, der in einer Schweizer Registerstudie eine Katheterintervention erhielt, hatte eine Krebsdiagnose. Diese Konstellation stellte sich für das Herz als besonders riskant heraus. Doch das Risiko lässt sich vielleicht minimieren.

Mit dieser Herausforderung werden Kardiologen und Onkologen immer häufiger konfrontiert: Wie sollte man Patienten behandeln, die gleichzeitig an einer koronaren Herzerkrankung und an einer Tumorerkrankung leiden?

Jeder zehnte KHK-Patient hatte eine Krebsdiagnose

In einem Schweizer Register hatten immerhin 10% der insgesamt 13.647 Patienten, die zwischen 2009 und 2017 einer perkutanen Koronarintervention (PCI) unterzogen wurden, eine Krebsdiagnose. Ärzte von der Universitätsklinik in Bern haben nun deren prospektiv ermittelte Prognose mit dem Outcome von KHK-Patienten ohne Tumordiagnose verglichen (via Propensity-Score-Matching) – und kommen zu einem gespaltenen Resümee. 

Hohes kardiovaskuläres Sterberisiko 

Zunächst die schlechte Nachricht: Die Wahrscheinlichkeit, ein Jahr nach der PCI an einer kardialen Ursache zu versterben, war für die Patienten mit Krebsdiagnose deutlich höher (6,8% vs. 4,5%; adjustierte Hazard Ratio, HR: 1,64; p=0,004). Besonders gefährdet waren Patienten, bei denen der Tumor innerhalb des letzten Jahres vor dem Eingriff diagnostiziert worden war: Ihr Sterberisiko war um mehr als das Dreifache erhöht (HR: 3,43; p ˂ 0,001). Doch an welcher kardialen Komplikation verstarben die Patienten?

Eine Erklärung für die erhöhte kardiovaskuläre Sterblichkeit könnte sein, dass Tumorpatienten innerhalb des ersten Jahres nach de PCI deutlich häufiger von Blutungskomplikationen der BARC-Kriterien 2 bis 5 betroffen waren als Patienten ohne Krebsdiagnose (8,0% vs. 6,0%; HR: 1,55; p=0,005). Solche Post-PCI-Blutungen würden bekanntermaßen mit einer erhöhten Mortalität einhergehen, erläutern die Studienautoren um Dr. Yasushi Ueki. Darüber hinaus vermuten sie, dass diverse Begleiteffekte der Krebsmedikation das Herz in Mitleidenschaft gezogen haben könnten.

Gute Nachricht: Kein erhöhtes Ischämie-Risiko

Nun zu den guten Nachrichten: Ischämische Komplikationen waren offenbar nicht der Grund, warum die Tumorpatienten häufiger an einer kardialen Ursache verstorben sind. Die Raten an Stentthrombosen, erneuten Zielläsionrevaskularisationen und Herzinfarkten waren fast identisch wie bei den gematchten KHK-Patienten ohne Tumordiagnose (6,3% vs. 6,1%; 3,4% vs. 3,7% und 4,3% vs. 5,4%).

Diese positiven Ergebnisse könnten nach Ansicht der Studienautoren zumindest teilweise der heutigen Stenttechnologie zugeschrieben werden. Bei über 90% der Registerpatienten kamen moderne Drug-Eluting-Stents zum Einsatz.

„PCI ist eine sichere und machbare Therapieoption für Krebspatienten“

Regelrecht euphorisch äußern sich Prof. Jay Giri und Prof. Ashwin Nathan in einem Editorial über die devicebezogenen Resultate in der Schweizer Registerstudie: Sie seien „hervorragend“, und würden dafür sprechen, dass die PCI eine sichere und machbare Option für Krebspatienten mit instabiler KHK ist, schreiben die Kardiologen von der University of Pennsylvania. Unter gewissen Umständen könnten sie sich die PCI für diese Patientenpopulation sogar als Therapieoption zur Linderung von Angina-Beschwerden oder der Verbesserung der Lebensqualität vorstellen.

So könnte sich das Risiko minimieren lassen

Mäßigend weisen die Studienautoren allerdings auf die potenziellen Gefahren einer Katheterintervention für Tumorpatienten hin: In der multivariablen Regressionsanalyse hatte sich eine Krebsdiagnose im Jahr vor der PCI als unabhängiger Risikofaktor für kardialen Tod und Blutungskomplikationen erwiesen. 

„Kardiologen und Onkologen sollten sich deshalb bewusst sein, dass Krebspatienten, die einer PCI unterzogen werden, einem erhöhten Risiko für kardialen Tod und Blutungen ausgesetzt sind und gemeinsam Strategien ausarbeiten, mit denen sich dieses Risiko minimieren lässt“, resümieren sie.

Dem pflichten auch Giri und Nathan bei und machen in ihrem Editorial vier Vorschläge, wie das Management von KHK-Patienten mit Tumordiagnose optimiert werden könnte:

  • Statt Prasugrel und Ticagrelor könnte es sinnvoll sein, den weniger potenten Plättchenhemmer Clopidogrel einzusetzen. In dem Register hatten allerdings mehr als die Hälfte der Tumorpatienten (66,4%) Clopidogrel eingenommen. 
  • Eine attraktive Strategie könnte zudem sein, die Antiplättchentherapie zu deeskalieren, wenn via CYP2C19-Genotypisierung ein normaler Clopidogrel-Metabolismus nachgewiesen wird. 
  • Falls bei einem Tumorpatient eine Antikoagulation indiziert ist, scheint es vorteilhaft zu sein, statt einer Triple-Therapie auf eine Zweifach-Kombination aus einem oralen Antikoagulans und einem Plättchenhemmer auszuweichen.
  • Und zu guter Letzt ist in Studien zu prüfen, ob es etwas nützt, die Dauer der Antiplättchentherapie (in dem Register regelhaft 12 Monate) in Abhängigkeit des Blutungsrisikos zu verkürzen.

Die Frage, die sich hier allerdings stellt, ist, ob diese Strategien nicht zulasten eines erhöhten Ischämie-Risikos gehen, sie also am Ende weniger Blutungen, aber mehr ischämische Komplikationen mit sich bringen.

Literatur

Ueki Y et al. Ischemia and Bleeding in Cancer Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. J Am Coll Cardiol CardioOnc. 2019,(2):145–55.

Giri J, Nathan AS. The Pros and Cons of Percutaneous Coronary Intervention in Patients With Cancer. J Am Coll Cardiol CardioOnc. 2019,(2):156–58.

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Bildnachweise
International Stroke Conference 2020, Los Angeles/© Beboy / Fotolia
eHealth in der Kardiologie/© ra2 studio / stock.adobe.com
Webinar Rhythmuskontrolle bei Patienten mit Vorhofflimmern/© Kardiologie.org | Prof. Meyer [M]
Webinar Dyslipidämien mit Prof. Ulrich Laufs/© Kardiologie.org | Prof. Laufs [M]
CT-Befund (mit Kontrastmittelgabe)/© S. Achenbach, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg (2)
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Vortrag Prof. Dr. Thomas Deneke - Jahrestagung DGK 2018/© DGK 2018