Nachrichten 02.07.2019

Vorhofflimmern plus Stent: Was ist die optimale antithrombotische Strategie?

Ischämie gegenüber Blutung – diese Risiken gilt es bei der Plättchenhemmung nach Stentimplantation abzuwägen. In einer Metaanalyse wurde jetzt untersucht, was die beste antithrombotische Therapie bei KHK-Patienten mit Vorhofflimmern ist.

Die antithrombotische Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern und koronarer Herzkrankheit (KHK), besonders mit akutem Koronarsyndrom und perkutaner Koronarintervention (PCI), ist in der klinischen Praxis eine Herausforderung. Ärzte müssen entscheiden, welches Antithrombose-Regime das beste Gleichgewicht zwischen Sicherheit und Wirksamkeit bietet. Vitamin-K-Antagonisten und orale Antikoagulanzien (NOAKs) sind zur Vorbeugung von Schlaganfällen indiziert, während die Prävention von erneuten atherothrombotischen Ereignissen und Stentthrombosen meist eine duale Thrombozytenaggregation mit einem P2Y12-Hemmer und Acetylsalicylsäure (ASS) erfordert.

In einer aktuellen Metaanalyse wurden verschiedene antithrombotische Therapien in Hinblick auf Sicherheit und Wirksamkeit verglichen. Dafür wurden Daten von mehr als 10.000 Teilnehmern randomisierter Studien ausgewertet. Nach Ansicht der Autoren weist die Analyse darauf hin, dass eine Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten plus dualem Thrombozytenaggregationshemmer vermieden werden sollte, während die Behandlung mit NOAKs plus P2Y12-Inhibitor ohne ASS bevorzugt werden sollte.

Endpunkte waren Thrombolyse, Blutungen, Hospitalisierungen und MACE

Die Forscher um Dr. Renato Lopes vom Duke Clinical Research Institute in Durham, North Carolina, durchsuchten mehrere Datenbanken nach randomisiert-kontrollierten Studien, in denen antithrombotische Therapien verglichen wurden. Für die Metaanalyse berücksichtigten sie die WOEST-, PIONEER AF-PCI-, RE-DUAL PCI- und AUGUSTUS-Studie.

Bei der Untersuchung der Sicherheit war der primäre Endpunkt Thrombolyse bei schweren Blutungen durch Myokardinfarkt (TIMI). Sekundärer Endpunkt waren kombinierte Haupt- und Nebenblutungen von TIMI, in den für die Metaanalyse berücksichtigten Studien definierte weitere Blutungsereignisse, intrakranielle Blutungen und Hospitalisierungen. Beim Vergleich der Wirksamkeit waren eine schwere kardiale Komplikation (MACE) der primäre Endpunkt und einzelne Ereignisse von MACE der sekundäre Endpunkt. Das Durchschnittsalter der Teilnehmer betrug 71 Jahre, die meisten hatten ein hohes Risiko für thromboembolische und Blutungsereignisse. 

NOAKs plus P2Y12-Hemmer mit weniger Blutungen assoziiert

Die Arbeitsgruppe kam zu folgendem Ergebnis: Bei Patienten mit Vorhofflimmern, die sich einer PCI unterzogen, war eine Therapie mit NOAKs plus P2Y12-Inhibitor mit weniger Blutungen verbunden, im Vergleich zur Behandlung mit Vitamin-K-Antagonisten plus duale antithrombozytäre Therapie. Bei der Plättchenhemmung verursachten Strategien ohne ASS weniger Blutungen, einschließlich intrakranieller Blutungen, gegenüber Strategien mit ASS, ohne einen signifikanten Unterschied beim Auftreten von MACE.

Die Ergebnisse der Metaanalyse legen nahe, dass die Verwendung von NOAKs plus P2Y12-Hemmer die bevorzugte Therapie nach einer perkutanen Koronarintervention bei Hochrisikopatienten mit Vorhofflimmern ist. Von der routinemäßigen Anwendung von Strategien mit Vitamin-K-Antagonisten plus duale antithrombozytäre Therapie raten die Studienautoren ab. Für endgültige Schlussfolgerungen sind weitere Studien erforderlich.

Literatur

Lopes R et al. Safety and Efficacy of Antithrombotic Strategies in Patients With Atrial Fibrillation Undergoing Percutaneous Coronary Intervention. A Network Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. JAMA Cardiology 2019. https://doi.org/10.1001/jamacardio.2019.1880

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