Nachrichten 05.07.2018

Noradrenalin-Therapie mit Vorteilen bei kardiogenem Schock nach Myokardinfarkt

Die in Europa übliche Praxis, bei Patienten mit kardiogenem Schock nach Myokardinfarkt eher Noradrenalin zu geben, bekommt Unterstützung: Eine randomisierte Pilotstudie findet gewisse Vorteile gegenüber Adrenalin.

Zur Katecholamintherapie auf kardiologischen Intensivstationen gibt es nur sehr wenige randomisierte Studien. Benötigen Patienten nach einem Herzinfarkt Katecholamine, dann empfehlen die STEMI-Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) aus dem Jahr 2017 primär Dobutamin. Das entspricht auch der Empfehlung der Deutsch-Österreichischen S3-Leitlinie zum infarktbedingten kardiogenen Schock aus dem Jahr 2011.

Da Dobutamin aber eine in erster Linie positiv inotrope Substanz ist, stößt sein Einsatz im kardiogenen Schock rasch an Grenzen. Ist neben positiver Inotropie auch Blutdrucksteigerung gefragt, kommen bei Infarktpatienten Noradrenalin und Adrenalin ins Spiel. In Europa wird in der Regel primär Noradrenalin eingesetzt, was auch die Empfehlung der ESC-Leitlinie und der deutsch-österreichischen S3-Leitlinie ist. Das basiert allerdings weniger auf Studien als auf Expertenmeinung.

Französische Kardiologen haben jetzt bei 57 Patienten im infarktbedingten kardiogenen Schock die Therapie mit Adrenalin oder Noradrenalin randomisiert in einer Multicenterstudie verglichen. Primärer Endpunkt war die Veränderung des Cardiac Index. Hierbei gab es keine Unterschiede zwischen den Gruppen, und auch die Effekte auf den Blutdruck sowie auf diverse mittels Pulmonalarterienkatheter erfasste Parameter waren in beiden Studienarmen vergleichbar.

Signifikanter Unterschied bei refraktären Schocks

Einen Unterschied gab es dagegen beim wichtigsten Sicherheitsendpunkt: 37 Prozent der Patienten in der Adrenalin-Gruppe, aber nur 7 Prozent der Patienten in der Noradrenalin-Gruppe entwickelten einen refraktären Schock. Das war hoch signifikant, und die Studie wurde deswegen abgebrochen.

Mögliche Gründe für das schlechtere Abschneiden der Patienten mit Adrenalintherapie finden sich in den sekundär analysierten Variablen. So stieg die Herzfrequenz unter Adrenalin-Therapie signifikant an, während sich unter Noradrenalin-Therapie diesbezüglich nichts tat. Das Kreuzprodukt aus Herzfrequenz und Blutdruck als Indikator für den myokardialen Sauerstoffverbrauch war schlechter, und Patienten mit Adrenalintherapie entwickelten häufiger eine Laktatazidose.

Studiendurchführung war nicht einfach

Auf klinische Endpunkte war die Studie nicht ausgelegt. Exploratisch gab es in der Adrenalin-Gruppe mehr Patienten, die entweder verstarben oder ein extrakorporales Unterstützungssystem benötigten.

Die Autoren berichten, dass die Studie nicht einfach durchzuführen gewesen sei. Für die Rekrutierung der 57 Patienten wurden vier Jahre benötigt. Einer der Gründe sei gewesen, dass der Einsatz von Pulmonalarterienkathetern in Frankreich eher unüblich sei.

In einem begleitenden Editorial betont Dr. Sean van Diepen von der Universität Alberta in Edmonton, Kanada, dass die Studie theoretische Überlegungen bestätige, wonach Adrenalin bei ischämischen Konstellationen Nachteile haben könnte, die in anderen Schockzuständen nicht in dem Maße zur Geltung kommen. Er plädierte für weitere vergleichende Studien zu Katecholaminen bei unterschiedlichen Ätiologien und Phänotypen des kardiogenen Schocks.

Literatur

Levy B et al. Epinephrine Versus Norepinephrine for Cardiogenic Shock After Acute Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol. 2018;72:173-82

Van Diepen S. Norepinephrine as a First-Line Inopressor in Cardiogenic Shock. J Am Coll Cardiol. 2018;72:183-6

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