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25.02.2017 | Kardiologie | Nachrichten

Dresdner Update zur Herz- und Gefäßmedizin

Autor:
Prof. Dr. med. Berndt Lüderitz

Das 22. Dresdner Symposium Herz und Gefäße – Innovationen 2016 war informativ und therapeutisch zielführend. Die Tagungsleitung und wissenschaftliche Organisation lag in den bewährten Händen von Prof. Stefan G. Spitzer.

Zu neuen Perspektiven der Lipidtherapie sprach Prof. Gerald Klose, Bremen: Für die LDL-Cholesterinwerte ist der Einfluss der Ernährung relevant. Wenn der Verzehr gesättigter Fettsäuren (Palmöl, Kokosfett, Rinderfett, Schweinefett) verringert wird und vermehrt Ballaststoffe zugeführt werden und zudem die körperliche Aktivität zunimmt, ist eine LDL-Cholesterin-Senkung von durchschnittlich 20 % zu erreichen. Eine signifikante Gewichtsabnahme würde 5 % ausmachen; dabei kommt es weniger auf die Maßangaben der einzelnen Komponenten an als auf das Gesamtkonzept einer mediterranen Ernährung.

Zur Blutfettsenkung stehen Statine, Ezetimib, Fibrate und Anionenaustauscher zur Verfügung und ggf. die Apherese. Kürzlich konnte gezeigt werden, dass Ezetimib in Kombination mit einem Statin das Herz-Kreislauf-Risiko stärker senken kann als die Behandlung mit einem Statin allein. Eine solche Kombination kommt bei Patienten infrage, die Statine nicht vertragen oder bei denen das LDL-Cholesterin mit Statinen allein nicht ausreichend gesenkt werden kann.

Die neuesten Entwicklungen beziehen sich auf die sog. PCSK9-Hemmer (Evolocumab, Alirocumab), die das Enzym Proprotein Convertase Subtilisin/Kexin Type 9 „PCSK9“ hemmen. Bei den Wirkstoffen handelt es sich um Antikörper, die das Enzym abfangen können. Dadurch lässt sich eine bisher unerreicht starke Senkung von LDL-Cholesterin erzielen, oftmals bis zu 60 %. Beide Antikörper wurden im Jahr 2015 zugelassen, sie werden ein- oder zweimal im Monat subkutan injiziert und können anstelle einer LDL-Cholesterin-Apherese in Betracht kommen.

Trotz günstiger Hinweise ist bislang nicht erwiesen, dass die PCSK9-Hemmer das kardiovaskuläre Risiko senken können. Als LDL-Cholesterin-Zielwerte gelten bei sehr hohem Herz-Kreislauf-Risiko (KHK, Diabetes, Nierenfunktionsstörung) < 70 mg/dl; bei hohem Risiko mit ausgeprägt erhöhten Risikofaktoren < 100 mg/dl und bei mäßigem Risiko ist ein LDL-Cholesterinwert von < 115 mg/dl anzustreben.

Große Aufmerksamkeit erfuhr die am 15. November 2016 bei der AHA-Jahrestagung in New Orleans präsentierte GLAGOV-Studie [1], die eine Progressionshemmung der koronaren Atherosklerose durch Evolocumab bei bereits mit Statinen vorbehandelten Patienten ergab – gemessen an der Plaque-Regression gemäß intravaskulärer Ultraschallmessung. Dieses Resultat könnte Ausgangspunkt für eine neue, hocheffiziente Therapie bei anderweitig nicht behandelbarer Hypercholesterinämie werden.

Herzinsuffizienz im Fokus

„Ischämische Herzinsuffizienz – häufig übersehen, aber am besten therapierbar“ lautete der Titel des Referats von Dr. Rolf Dörr, Dresden, im Rahmen des Schwerpunktthemas Herzinsuffizienz, das auch die chronische Herzinsuffizienz „Was hilft wirklich und was ist bestenfalls nutzlos?“ einschloss sowie den Dualismus von Herzinsuffizienztherapie und Asthma/COPD und die Interaktion von Depression und Herzinsuffizienz.

Dörr erläuterte anhand einer typischen Kasuistik von ischämischer Herzinsuffizienz die Symptomatik mit progredienter Belastungsdyspnoe, NYHA III, ohne dass jemals Angina pectoris aufgetreten war. Unter dem Zeichen akuter kardialer Dekompensation mit Stauungspneumonie, mit vorbestehender arterieller Hypertonie und unzureichend behandeltem Diabetes mellitus Typ 2 ergab sich echokardiografisch eine unklare Kardiomyopathie bei einer linksventrikulären Auswurffraktion von 30 % mit globaler Hypokinesie. Die Koronarangiografie nach kardialer Rekompensation ergab eine schmerzfreie Dreigefäßkrankheit, die letztlich erfolgreich einer aortokoronaren Bypassoperation zugeführt wurde und eine Beseitigung der Symptomatik als Ausdruck der ischämischen Herzinsuffizienz zur Folge hatte.

Die ausführliche Diskussion der STICHES-Studie (Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure Extension Study) zeigte anhand mehrerer rezenter Publikationen [2, 3]. Die Überlegenheit der Bypass-OP (CABG) gegenüber der medizinisch-pharmakologischen Behandlung mit und ohne myokardialer Überlebensfunktion – ein Befund, über den in der aktuellen Literatur berichtet wird. Dörr fasste seinen Beitrag wie folgt zusammen:

  • Eine stenosierende koronare Herzkrankheit ist die häufigste Ursache einer systolischen Herzinsuffizienz mit reduzierter und teilweiser reduzierter Auswurffraktion.
  • Insbesondere bei Diabetes mellitus ist das Leitsymptom systolische Herzinsuffizienz ohne jegliche Angina pectoris möglich.
  • Bei einer Auswurffraktion < 50 % sollte immer gezielt nach einer stenosierenden KHK gesucht werden.
  • Patienten mit reduzierter Auswurffraktion, deutlichem Ischämienachweis (Perfusionsdefizit > 10 %) und relevanter Restvitalität „Stunned“ oder „Hibernating Myokardium“ profitieren am ehesten von einer koronaren Revaskularisation.

Individuelle Risikostratifizierung

Orale Antikoagulation bei Vorhofflimmern und venösen Thromboembolien – aktuelle Aspekte zur Diagnostik und Therapie: Über neue Risikofaktoren und Schlaganfall jenseits des üblichen CHA2DS2-VASc-Scores referierte PD Dr. Claudius Jakobshagen, Göttingen. Zu den wichtigsten Faktoren gehören bei Vorhofflimmern Niereninsuffizienz, Herzklappenfehler wie Mitral- und Aortenklappenerkrankungen sowie Größe und Morphologie des linken Vorhofohres.

Unterschieden werden die Formen Kaktus, Windsack, Blumenkohl und Hühnerflügel. Wichtig ist das Erscheinungsbild des Vorhofflimmerns. Das kumulative Risiko ist offenbar höher bei der persistierenden Form und zunehmend bei permanentem Vorhofflimmern als bei paroxysmalem Vorhofflimmern.

Zusammenfassend plädierte Jakobshagen für eine individuelle Risikostratifizierung bzgl. des Thromboembolierisikos bei Vorhofflimmern, nach Niereninsuffizienz, Klappenerkrankung, der Art des Vorhofflimmerns und Morphologie des linken Vorhofohres.

Die aktuellen ESC-Leitlinien empfehlen die neuen oralen (direkten) Antikoagulanzien (NOAK) vor den Vitamin-K-Antagonisten (VKA) (Klasse-IA-Empfehlung). Die NOAK sind hinsichtlich der Schlaganfall-/Embolieprophylaxe mindestens gleichwertig gegenüber VKA. Dabigatran und Apixaban scheinen sogar signifikant überlegen. Intrazerebrale Blutungen (ICB) unter VKA treten überwiegend im therapeutischen INR-Bereich auf, Blutungen unter oralen Antikoagulanzien mit Todesfolge sind überwiegend intrazerebrale Blutungen. Alle NOAK reduzieren die Häufigkeit von ICB; Registerdaten bestätigen die randomisierten Studien.

Ablation von Vorhofflimmern

Über die Ablation von Vorhofflimmern (VHF) referierten Dr. A. Langbein und Prof. S. G. Spitzer. Das gemeinsame Auftreten von VHF und Herzinsuffizienz (HI) ist mit einer deutlich erhöhten Mortalität assoziiert. Gegenüber der absoluten Arrhythmie bei VHF beinhaltet der Sinusrhythmus in diesem Zusammenhang einen potenziellen Nutzen durch Frequenznormalisierung, Wiederherstellung der atrialen Kontraktion, Resynchronisation von Vorhof- und Ventrikelkontraktion sowie Verlängerung der Füllungszeit und Verbesserung der diastolischen Funktion resultierend in einer Verbesserung von Belastbarkeit und Lebensqualität durch verbessere LV-Funktion und mithin einer Senkung von Morbidität und Mortalität.

Die Gesamterfolgsrate bei Katheterablation von VHF und HI wird mit 60 % angegeben – inkl. „Redo“-Prozeduren; die Erfolgsrate nach einer Prozedur liegt bei 40 %. Es ist von einer Komplikationsrate von 4,2 % auszugehen [4]. Die Katheterablation von VHF bei HI führt potenziell zu einer Verbesserung der Belastbarkeit und somit der Lebensqualität bei verbesserter linksventrikulärer Auswurffraktion und Senkung der Hospitalisierungsrate.

Auch die Zahl inadäquater ICD-Interventionen wäre vermindert. Dem gegenüber stehen eine hohe Rezidivrate und die Notwendigkeit von Mehrfacheingriffen. Eine Senkung der Mortalität ist bislang nicht erwiesen. Die Erfolgsrate bei paroxysmalem VHF und HI liegt bei 78,7 %, gegenüber 57,3 % bei persistierendem VHF wie Ullah et al. angaben [5]. Das Risiko für kardialen Tod und Schlaganfall ist bei HI naturgemäß höher als bei fehlender HI und VHF.

Als Fazit ergeben sich aus den multizentrischen Registerdaten von Ullah signifikant niedrigere Erfolgsraten der AF-Katheterablation bei HI im Vergleich zu fehlender HI bei persistierendem VHF, nicht aber für paroxysmales VHF. HI und persistierendes VHF sind unabhängige Prädiktoren für ein Rezidiv. Bei HI und erfolgreicher Ablation ist von einer Verbesserung der Symptomatik bei Zunahme der LV-Funktion auszugehen.

Der Erhalt des Sinusrhythmus nach erfolgreicher Ablation geht mit einer signifikanten Reduktion der Langzeitrate von Tod und Schlaganfall einher. Sollte also VHF bei herzinsuffizienten Patienten abladiert werden? Diese Entscheidung ist abhängig von der kritischen Beurteilung der Gesamtsituation inkl. Begleiterkrankungen, vom Eingriffsrisiko und von der gemeinsamen Entscheidung mit dem Patienten. Aus ärztlicher Sicht ist die Entscheidung zu bejahen bei paroxysmalem VHF und bei persistierendem VHF von einer Dauer von < 1 Jahr, besonders aber bei einer Verschlechterung von LV-Funktion und Symptomatik nach Auftreten des Vorhofflimmerns.

Literatur

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