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21.08.2017 | Kardiologie | Nachrichten

Vorschau auf den weltweit größten Herzkongress

ESC-Kongress 2017: Welche neuen Studien die Kardiologie verändern könnten

Autor:
Peter Overbeck

Am Samstag, den 26. August 2017 startet in Barcelona mit der Tagung der Europäischen Kardiologen-Gesellschaft ESC der weltweit größte Kongress zum Thema Herzmedizin. Im Fokus stehen dabei wieder mehrere „Hot Line“- Sitzungen, bei denen wichtige neue Studien vorgestellt werden.

Trotz des jüngsten Terroranschlags im Herzen der katalanischen Metropole wird der ESC-Kongress 2017 in Barcelona wie geplant stattfinden, versicherten die Veranstalter schon kurz nach dem schrecklichen Ereignis. Sie bekundeten dabei auch ihr Mitgefühl mit den Opfern und deren Angehörigen sowie ihre Solidarität mit den Menschen in Spanien.

Auftakt zum Reigen neuer Studien ist die erste „Hot Line“-Sitzung am Sonntag, den 27. August 2017. Auf dieser Sitzung werden mit CANTOS und COMPASS nicht nur zwei der größten, sondern wohl auch wichtigsten neuen Studien des Kongresses präsentiert.

CANTOS: Entzündungshemmer verhindert kardiovaskuläre Ereignisse

Nach Bekanntgabe von  „Top Line“-Ergebnissen durch das Unternehmen Novartis im Juni 2017 ist zumindest der grundsätzliche Ausgang der CANTOS-Studie (Canakinumab Anti-inflammatory Thrombosis Outcomes Study) kein Geheimnis mehr. Demnach ist es gelungen, durch eine Behandlung mit dem Entzündungshemmer Canakinumab (ACZ855) die Inzidenz von kardiovaskulären Ereignissen bei Herzinfarktpatienten signifikant zu reduzieren. ACZ855 sei die erste und bisher einzige untersuchte Substanz, für die gezeigt werden konnte, dass das kardiovaskuläre Risiko durch selektive Hemmung von Entzündungsprozessen gesenkt werden kann, heißt es in der Pressemitteilung.

Bei Canakinumab handelt es sich um einen hochaffinen monoklonalen Antikörper, der selektiv an Interleukin-1-beta bindet. Dieses hochwirksame Zytokin ist aktiv an Entzündungsvorgängen beteiligt.

In CANTOS wurde ACZ855 mehr als 10.000 Patienten mit einem Herzinfarkt in der Vorgeschichte und erhöhten Entzündungsmarker-Spiegel (CRP  > 2 mg/l) getestet. Die Teilnehmer bekamen verblindet entweder den Antikörper (50, 150 oder 300 mg) oder Placebo injiziert, jeweils zusätzlich zur Standardtherapie über einen Zeitraum von bis zu sechs Jahren (im Mittel 3,8 Jahre). 

Die Studie hat den primären Endpunkt erreicht. Dieser war definiert als Zeit bis zum ersten Auftreten eines schweren kardiovaskulären Ereignisses (kardiovaskulär verursachter Tod, nicht tödlicher Herzinfarkt und nicht tödlicher Schlaganfall).

Experten sehen in den CANTOS-Ergebnissen eine Bestätigung des Entstehungsmodells der Atherosklerose. Mittlerweile geht man davon aus, dass bei der Bildung von Plaques Entzündungsprozesse eine zentrale Rolle spielen, allen voran die Rekrutierung von Monozyten und T-Lymphozyten in die vulnerablen Gefäßwände.

Schon jetzt lässt sich prognostizieren, dass die Bewertung der Studienergebnisse – wie immer sie im Detail ausfallen werden – ziemlich sicher gleich mit der Frage der hohen Therapiekosten verknüpft werden wird. Dies war schon bei der FOURIER-Studie mit dem Lipidsenker Evolocumab aus der Gruppe der PCSK9-Hemmer der Fall. Im Fall von Canakinumab werden die Therapiekosten, bei vierteljährlich vorgenommener Injektion wie in der Studie, im Vergleich zu Evolocumab sogar noch auf ein Mehrfaches – nämlich auf rund 60.000 Dollar pro Jahr – geschätzt.

COMPASS: Erfolg der bislang größten Studie mit Rivaroxaban

Zweites „Schwergewicht“ der ersten „Hot Line“-Sitzung ist die COMPASS-Studie. Auch von dieser Megastudie zur Wirksamkeit von Rivaroxaban in der Prävention kardiovaskulärer Ereignissen bei Patienten mit koronarer oder peripherer Gefäßerkrankung ist nach einer im Februar 2017 erfolgten Information durch den Studiensponsor bereits bekannt, dass  der primären Endpunkt erreicht worden ist. Aufgrund dieses Erfolgs ist die Studie früher als geplant beendet worden.

In COMPASS ging es speziell um die Frage, ob eine Behandlung mit Rivaroxaban (allein oder in Kombination mit dem Thrombozytenhemmer ASS) bei Patienten mit atherosklerotischer Gefäßerkrankung (koronar oder peripher) schwerwiegenden thrombotischen Ereignissen wie kardiovaskulärer Tod, Herzinfarkt und Schlaganfall besser vorbeugt als ASS alleine.

Für COMPASS sind weltweit 27.402 Patienten rekrutiert worden. Aufgenommen wurden nur Patienten, bei denen keine Indikation für eine duale Antiplättchen-Therapie (DAPT) mit ASS als obligater Komponente bestand. Die Teilnehmer sind nach randomisierter Zuteilung zu einer von drei Gruppen entweder mit 2,5 mg Rivaroxaban (zweimal täglich) plus 100 mg ASS (einmal täglich) oder 5 mg Rivaroxaban (zweimal täglich) oder mit 100 mg ASS (einmal täglich) behandelt worden. Der primäre  Studienendpunkt enthält als Komponenten die Ereignisse kardiovaskulärer Tod, Myokardinfarkt und Schlaganfall.

Interessant ist, dass in einem Arm der COMPASS-Studie auf  ASS – bislang sine qua non der antithrombotischen Therapie bei vaskulären Erkrankungen – zugunsten der alleinigen Antikoagulation mit Rivaroxaban verzichtet worden ist.  Ob dies im Vergleich zur  Rivaroxaban/ASS-Behandlung zu einer Reduktion von Blutungen ohne Abstriche an der Wirksamkeit geführt hat, wird sich zeigen.

Fokus auf Vorhofflimmern bei Herzinsuffizienz

Im Blickpunkt der von niederländischen Kardiologen initiierten RACE-3-Studie stehen Patienten mit Herzinsuffizienz und persistierendem Vorhofflimmern. Es geht um die Frage, ob sich durch eine aggressive, auf „Rhythmuskontrolle“ zielende „Upstream“-Therapie (RAAS-Blocker, Mineralkortikoid-Rezeptorantagonisten, Statine, kardiale Reha, intensive Beratung bzgl. Ernährung, körperliche Aktivität und Therapieadhärenz) der Sinusrhythmus besser stabilisieren lässt als durch eine routinemäßige Behandlungsstrategie zum Erhalt eines normalen Herzrhythmus.

Auch an der CASTLE-AF-Studie waren Patienten mit Herzinsuffizienz und Vorhofflimmern beteiligt. Geplant war eine Aufnahme von 420 Teilnehmern, die alle einen implantierbaren Defibrillator (ICD) mit Monitoring-Funktion zur kontinuierlichen Fernüberwachung erhalten sollten. Ziel der Studie war die Klärung der Frage, ob bei diesen Patienten eine Katheterablation von Vorhofflimmern zu besseren Ergebnissen führt als eine konventionelle Behandlung. CASTLE-AF ist diesbezüglich die bislang größte Studien. Der primäre Studienendendpunkt definiert sich über die Ereignisse Tod und Verschlechterung der Herzinsuffizienz.

Renaissance der renalen Denervation?

Die zweite „Hot Line“-Session startet mit der vom deutschen Kardiologen Professor Michael Böhm aus Homburg/Saar vorgestellten Studie SPYRAL HTN OFF-MED. Sie könnte nach der durch die Symplicity-HTN-3-Studie bereiteten Enttäuschung einen Neubeginn in der klinischen Erforschung der renalen Denervation als Methode zur Blutdrucksenkung markieren. Erstmals sind Wirksamkeit und Sicherheit dieses interventionellen Verfahrens bei Patienten untersucht worden, die für eine befristete Zeit nach der Denervation mit einem Multielektroden-Katheter keine Antihypertensiva erhalten hatten.

Sauerstoffgabe bei Herzinfarkt auf dem Prüfstand

Die Gabe von Sauerstoff halten Experten bei Herzinfarkt-Patienten mit Hypoxie für klar indiziert. Zweifel sind allerdings geäußert worden, ob die inzwischen weit verbreitet Praxis der routinemäßigen Anwendung von Sauerstoff auch bei Normoxie wirklich zum Nutzen der Infarktpatienten ist.  Diese Zweifel teilt auch die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC), die schon vor einiger Zeit gefordert hat , „diese häufig angewandte Behandlung so schnell wie möglich in einer großen Studie zu überprüfen".

In der beim ESC-Kongress vorgestellten Studie DETO2X-AMI sind Untersucher in Schweden dieser Forderung nachgekommen. Für diese in schwedische Register eingebettete randomisierte Studie sind rund 6.600 normoxämische Patienten mit Verdacht auf akuten Myokardinfarkt rekrutiert und einer Behandlung mit Zugabe von Sauerstoff oder Raumluft (Kontrollgruppe) zugeteilt worden. Primär soll geklärt werden, ob durch die Sauerstoffgabe die Rate für die 1-Jahres-Mortalität reduziert wird.

REVEAL: Totgesagte leben länger

Mit der REVEAL-Studie gibt es einen weiteren „dicken Brocken“ im „Hot Line“-Programm. Dass auch diese Studie mit Blick auf den primären Endpunkt ihr Ziel erreicht, ist bereits seit Juni 2017 bekannt. Damit überraschte Anacetrapib als letzter noch klinisch erforschter CETP-Hemmer mit einem nicht unbedingt erwarteten Ergebnis.

Mit dem Wirkprinzip der CETP-Hemmung verbanden sich anfänglich hohe Erwartungen. Das Protein CETP (Cholesterinester-Transferprotein) ist an zentraler Stelle an der Regulierung des komplexen Lipid- und Cholesterinmetabolismus mitbeteiligt. Die Hoffnung war, durch CETP-Hemmung vor allem die Bildung des vermeintlich „guten“ HDL-Cholesterins als Schutzfaktor gegen Herzinfarkt und Schlaganfall ankurbeln zu können.

Doch nach drei fehlgeschlagenen Studien mit Torcetrapib, Dalcetrapib und Evacetrapib hatten viele die CETP-Hemmung als neuen Ansatz in der Lipidtherapie bereits abgeschrieben. Mit REVEAL  gibt es nun wieder ein Lebenszeichen.

REVEAL ist eine randomisierte placebokontrollierte Studie, für die in Europa, den USA und China 30.449 Personen mit hohem kardiovaskulärem Risiko (88 % mit manifester Koronarerkrankung, 22 % mit zerebrovaskulärer Erkrankung) rekrutiert wurden. Additiv zu einer Lipidsenkung mit Atorvastatin erhielten die Teilnehmer mindestens vier Jahre lang eine Behandlung mit Anacetrapib oder Placebo.

Der Vorankündigung zufolge scheint Anacetrapib die Rate für kombinierte Koronarereignisse (koronar verursachter Tod, Myokardinfarkt und koronare Revaskularisation) im Vergleich zu Placebo signifikant reduziert zu haben. Was dieser Erfolg wert ist, muss sich aber erst noch zeigen. Er könnte sich dem Umstand verdanken, dass Anacetrapib auch eine starke LDL-C-senkende Wirkung besitzt.

Herzohrverschluss, Ernährung und kombiniertes Screening

Auch die Herzchirurgie kommt beim ESC-Kongress zum Zug. In der LAACS-Studie ist geprüft worden, ob ein chirurgischer Verschluss des linken Vorhofohrs bei Operationen am offenen Herzen das Gehirn vor einer Schädigung durch verschleppte kardiale Emboli schützen kann.

Mit rund 135.000 Teilnehmern in 18 Ländern dürfte die Ernährungsstudie PURE die mit Abstand größte neue Studie bei Kongress in Barcelona sein. Dafür sind gleich zwei Präsentationen angesetzt. In der einen geht es um den Einfluss des Konsums von Obst, Gemüse und Hülsenfrüchten auf die kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität, in der anderen um den entsprechenden Einfluss von Nahrungsfetten und Kohlenhydraten.

In der VIVA-Studie haben Untersucher getestet, ob ein kombiniertes Screening auf Bauchaortenaneurysmata, PAVK und Hypertonie eine kosteneffektive Strategie zur Senkung der Mortalität darstellt.

Körperliches Training bei diastolischer Herzinsuffizienz

Mit der Ex-DHF-Studie hat es auch eine von einer Arbeitsgruppe deutscher Kardiologen initiierte Untersuchung bis in die ESC-„Hot Line“ geschafft. Professor Frank Edelmann aus  Berlin präsentiert die Ergebnisse dieser nach einem erfolgreichen Pilotprojekt (Ex-DHF-P) gestarteten Studie in Barcelona.

Geklärt werden sollte, ob Patienten mit „diastolischer“ Herzinsuffizienz (heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF) von einem strukturierten Bewegungsprogramm profitieren, das ein regelmäßiges und überwachtes Kraft- und Ausdauertraining beinhaltete. Insgesamt 320 Patienten wurden randomisiert einer Interventions- oder Kontrollgruppe zugeteilt. Die Teilnehmer der Interventionsgruppe absolvierten an zertifizierten Zentren ein Jahr lang jeweils drei Trainingseinheiten pro Woche. Beurteilt wurde der Effekt anhand eines „Outcome-Scores“, der sowohl klinische Ereignisse (Tod, Hospitalisierung) als auch funktionelle Parameter (NYHA-Klasse, maximale Belastungskapazität, diastolische Funktion) beinhaltete.

Neue Leitlinien

Die ESC wird bei ihrem diesjährigen Kongress auch wieder neue Praxisleitlinien und Updates vorstellen. Neue Leitlinien soll es zum ST-Hebungsmyokardinfarkt (STEM), zur Diagnostik und Therapie der PAVK und zum Management bei Herzklappenerkrankungen geben. Ein „focused update“ zum Thema duale Antiplättchen-Therapie (DAPT) wird ebenfalls vorgestellt.