Sowohl die koronare Bypassoperation als auch ein interventionelles Vorgehen mit koronarer Implantation von medikamentenbeschichteten Stent sind mögliche Strategien zur Behandlung von hämodynamisch relevanten Koronarstenosen. Welches Vorgehen zu bevorzugen ist, hängt wesentlich vom Ausmaß der Koronarerkrankung und von klinischen Parametern wie Nierenfunktion und Begleiterkrankungen wie Diabetes mellitus ab.

Hier existieren evidenzbasierte Scores wie der SYNTAX-Score zur Bewertung der Koronaranatomie, der klinische EuroScore und kombinierte Scores wie der Clinical Syntax-Score und der Syntax-II-Score.

Ein weiteres Kriterium ist das Vorliegen einer proximalen Stenose des Ramus interventricularis anterior (RIVA). Bei Vorliegen einer proximalen RIVA-Stenose und koronarer 1- oder 2-Gefäß-Erkrankung wird eine Bypassoperation gegenüber dem interventionellen Vorgehen favorisiert. Wir untersuchten in einer großen Kohorte von Patienten mit 3-Gefäß-Erkrankung und/oder linker Hauptstammstenose, ob die Mortalität durch das Vorliegen und die interventionelle Versorgung einer proximalen RIVA-Stenose beeinflusst wird.

In diese Kohorte wurden Patienten aufgenommen, die in den Jahren 2003 bis 2008 bei Vorliegen einer 3-Gefäß-Erkrankung mit Drug-Eluting-Stents behandelt wurden. Der primäre Endpunkt war die Gesamtmortalität, die nach 30 Tagen sowie nach einem Jahr, nach zwei und drei Jahren ermittelt wurde. Für alle Patienten wurden der SYNTAX-Score und der logistische Euroscore berechnet.

Das mittlere Alter der 1262 Patienten betrug 67,7 Jahre. 24% der Patienten waren weiblich. Die mediane Nachbeobachtungsdauer lag bei 1120 Tagen, der mittlere SYNTAX-Score bei 21,3. Eine proximale RIVA-Ste­nose bestand bei 364 Patienten (28,8%), die mit einem höheren SYNTAX-Score (24,7 vs. 20; p< 0,01) im Vergleich zur Gruppe ohne proximale RIVA-Stenose einherging.

Ergebnisse

In der 1-, 2- und 3-Jahres-Sterblichkeit bestand zwischen den beiden Gruppen kein signifikanter Unterschied (3 gegenüber 2,9%; 5,0 gegenüber 5,2%; 8,0 gegenüber 8,2%; p=0,67; 0,64; 0,69). Dies galt auch für die Subgruppe ohne Stenose des linken Hauptstamms (1-, 2-, 3-Jahres-Sterblichkeit: 2,1 gegenüber 2,7%; 4,5 gegenüber 5%; 7 gegenüber 7,2%; p=0,26; 0,38; 0,62).

Auch nach der Adjustierung für den SYNTAX-Score und den logistischen EuroScore war eine proximale RIVA-Stenose nicht prädiktiv für die Gesamtmortalität (adjustierte Hazard-Ratio 1,34, p=0,11). Im Gegensatz dazu waren der SYNTAX-Score und der logistische EuroScore hochprädiktiv für das Überleben, mit Hazard Ratios (pro Einheit) von 1,05 für den SYNTAX-Score und 1,08 für den logistischen EuroScore (p<0,001 für beide Variablen).

Fazit

Der SYNTAX-Score als Maß für die Komplexität der koronaren Herzkrankheit und der logistische EuroScore als Schätzer für das klinische Risikoprofil sind starke Prädiktoren für die Sterblichkeit drei Jahre nach einer elektiven Koronarintervention mit medikametenfreisetzenden Stents. Im Gegensatz dazu ergibt sich kein spezifisches Sterblichkeitsrisiko, das mit der PCI einer proximalen Stenose des Ramus interventricularis anterior assoziiert wäre.

Die vorliegenden Befunde rechtfertigen nicht, die Lokalisation einer Stenose im proximalen RIVA als gesondertes Kriterium für oder gegen eine Koronarintervention mit Drug-Eluting Stents zu betrachten.