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09.07.2015 | Nachrichten | Onlineartikel

Selten, aber zu beachten

Koronarembolien: Wenn Vorhofflimmern Herzinfarkte verursacht

Autor:
Peter Overbeck

Verursacht Vorhofflimmern außer Schlaganfällen auch Herzinfarkte? Anscheinend ja, wenngleich sehr selten. Nach Studienergebnissen japanischer Untersucher ist Vorhofflimmern häufigste Ursache von Koronarembolien, die zu – prognostisch ungünstigen – Myokardinfarkten ohne KHK-Beteiligung führen.

Ein akuter Myokardinfarkt wird klassischerweise durch eine Ruptur oder Erosion atherosklerotischer Plaques mit Ausbildung obstruierender intrakoronarer Thromben verursacht. Nach derzeit geltender Definition handelt es dabei um den Myokardinfarkt Typ 1. Wesentlich seltener sind Herzinfarkte, die auf eine ischämische Schädigung infolge eines Missverhältnisses von myokardialem Sauerstoffangebot und -bedarf zurückzuführen sind, das in keinem Zusammenhang mit Koronarläsionen steht (Myokardinfarkt Typ 2 ).

Koronarembolien bisher wenig erforscht

Bei diesem Infarkttyp ist die Liste möglicher Ursachen relativ lang. Eine Ursache können Koronarembolien sein, also eingewanderte Thromben, die ihren Ursprung nicht in der Koronararterie selbst, sondern anderswo im Gefäßsystem haben.

Das Thema Koronarembolien ist von der Forschung bislang eher stiefmütterlich behandelt worden. Bei den dazu vorliegenden wissenschaftlichen Publikationen handelt es sich in der Regel um kasuistische Berichte auf Basis sehr geringer Fallzahlen.

Japanischen Forschern um Dr. Teruo Noguchi vom National Cerebral and Cardiovascular Center (NCVC) in Suita, Japan, genügte dies nicht. Die Gruppe wollte mehr über Koronarembolien und deren Prävalenz, klinisches Erscheinungbild und prognostische Bedeutung in Erfahrung bringen. Dazu haben die Forscher in der NCVC-Datenbank gespeicherte Informationen von 1.776 konsekutiven Patienten mit akutem Myokardinfarkt aus der Zeit zwischen 2001 und 2013 retrospektiv analysiert.

Diagnostik über die Koronarangiografie hinaus

Die Patienten waren während des Klinikaufenthalts einer zum Teil sehr gründlichen Untersuchung unterzogen worden. Diagnostisches Mindestmaß bei allen Patienten waren eine Koronarangiografie und eine transthorakale Echokardiografie. Bei vielen Patienten kamen darüber hinaus weitere bildgebende Verfahren wie transösophageale Echokardiografie (TEE), Kardio-CT, MRT oder intravasaler Ultraschall (IVUS) zum Einsatz. Zudem wurde die Möglichkeit der kathetergestützten Thrombektomie genutzt, um aspiriertes Thrombusmaterial aus der Infarktarterie histologisch zu untersuchen. Damit war die Möglichkeit gegeben, Koronarembolien nicht nur, wie bisher üblich, anhand von konventionellen angiografischen Befunden nachzuweisen.

Zur Diagnose von Koronarembolien wurde ein NCVC-Score herangezogen, der sich auf drei Hauptkriterien (major criteria) und drei untergeordnete Kriterien (minor criteria) stützte. Anhand dieser Kriterien wurde entschieden, ob es sich um eindeutige (definite) oder wahrscheinliche (probable) Koronarembolien handelte.

Koronarembolie-Prävalenz von 2,9 Prozent

Insgesamt 52 Patienten (2,9 Prozent) erfüllten die Kriterien für eine Koronarembolie, die bei 32 Patienten als eindeutig und bei 20 Patienten als wahrscheinlich eingestuft wurde. Ins Bild passt, dass Patienten mit Koronarembolien seltener die klassischen KHK-Risikofaktoren aufwiesen als die übrigen Infarktpatienten. Dies gilt für Diabetes (8 versus 40 Prozent) und Dyslipidämie (31 versus 54 Prozent) ebenso wie für Hypertonie (48 versus 67 Prozent) und Rauchen (52 versus 71 Prozent).

73 Prozent hatten Vorhofflimmern

Dafür hatten Patienten mit Koronarembolien signifikant häufiger Vorhofflimmern als prädisponierende Grunderkrankung: 38 Patienten dieser Gruppe (73 Prozent) waren davon betroffen, von denen 30 (58 Prozent) ein nicht valvulär bedingtes Vorhofflimmern aufwiesen. In der großen Subgruppe ohne Koronarembolien betrug die Prävalenz von Vorhofflimmern dagegen nur 7 Prozent. Als weitere Ursachen für Koronarembolien kamen Kardiomyopathien (25 Prozent) und Herzklappenerkrankungen (15 Prozent) in Betracht.

Von den 30 Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern in der Koronarembolie-Gruppe hatten nur 15 (39 Prozent) eine orale Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten erhalten. Die Qualität der gerinnungshemmenden Therapie ließ allerdings sehr zu wünschen übrig (medianer INR-Wert: 1,42). Bei 18 Patienten mit nicht valvulärem Vorhofflimmern (60 Prozent) war vor dem Auftreten der Koronarembolie ein niedriges Thromboembolierisiko festgestellt worden (CHADS2-Score 0–1). Einige dieser Patienten wurden allerdings bei einer erneuten Evaluierung mithilfe des CHA2DS2-VASc-Scores einer höheren Risikokategorie zugeordnet.

Mortalität auf längere Sicht deutlich erhöht

Vier Wochen nach dem akuten Herzinfarkt unterschieden sich die Raten für die Gesamtmortalität in beiden Gruppen nicht signifikant (6 versus 3 Prozent). Alle drei Todesfälle in der Gruppe in der Gruppe mit Koronarembolien waren nicht kardiovaskulär bedingt.

Im Beobachtungszeitraum der Studie (im Median 49 Monate) kam es bei fünf von 52 Patienten (10,4 Prozent) mit Koronarembolien zu Thromboembolie-Rezidiven. Alle davon betroffenen Patienten hatten Vorhofflimmern, bei allen erfüllte zudem die orale Antikoagulation nicht die geltenden Ansprüche (mediane INR: 1,47).

Nach fünf Jahren waren die Raten für die Gesamtmortalität (28 versus 7,6 Prozent) und die kardiovaskuläre Mortalität (17,5 versus 3,4 Prozent) in der Gruppe mit Koronarembolien jeweils signifikant höher als in der Vergleichsgruppe. In dieser Zeit stieg die Rate schwerwiegender kardialer und zerebrovaskulärer Ereignisse auf 27,1 Prozent.

Die Studienautoren schließen daraus, dass Herzinfarkt-Patienten mit Koronarembolien als Hochrisiko-Gruppe eingestuft und deshalb langfristig unter besondere Beobachtung gestellt werden sollten.

Literatur