Nachrichten 05.08.2021

Reflexsynkope: Kann Midodrin helfen?

Gegen vasovagale Synkopen gibt es kaum evidenzbasierte Therapiestrategien. Der Einsatz von Midodrin wird derzeit nur zögerlich empfohlen. Jetzt zeigt eine randomisierte Studie, dass das Medikament helfen könnte – aber nur bestimmten Patienten.

Midodrin kann offenbar die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten vasovagaler Synkopen reduzieren.

In einer randomisierten, placebokontrollierten Studie mit 133 Patienten hat der Einsatz des Medikamentes das relative Risiko im Vergleich zu Placebo um 31% senken können (relatives Risiko, RR: 0,69; p=0,035). Das absolute Risiko wurde um 19 Prozentpunkte reduziert (bei 42% vs. 61% kam es zu mind. einer Synkope). Darüber hinaus verzögerte die Behandlung die Zeit bis zum erneuten Auftreten einer Synkope deutlich (Hazard Ratio, HR: 0,59; p=0,031). Nebenwirkungen kamen unter der Therapie nicht häufiger vor als unter Placebo.

„Midodrin kann die Wiederkehr von Synkopen bei gesunden, jungen Patienten mit einer hohen Synkopenlast reduzieren”, fassen die Studienautoren um Dr. Robert Sheldon, University of Calgary, ihre Ergebnisse zusammen.

Junge Patienten mit hoher Symptomlast

In diesem Satz wird aber sogleich eine Einschränkung dieser Behandlungsstrategie offenkundig. Teilgenommen an der Studie haben nämlich nur junge, gesunde Menschen, bei denen es in der Vergangenheit vermehrt zu Reflexsynkopen gekommen ist.

Bei älteren Menschen ist die Verwendung des Sympathomimetikums aufgrund der hohen Prävalenz von Bluthochdruck limitiert, worauf die Studienautoren aufmerksam machen. Neben der Hypertonie stellten eine Herzinsuffizienz, Harnretention, Glaukom und Lebererkrankungen Kontraindikationen für den Einsatz des Medikamentes dar, führen sie weiter aus, weshalb davon betroffene Patienten von der Studienteilnahme ausgeschlossen waren. „Am wahrscheinlichste profitierten deshalb junge Patienten mit einer hohen Synkopenlast, die keine Hypertonie oder andere Kontraindikationen gegen Midodrin aufweisen, von dieser Therapie“, so Sheldon und Kollegen.

Es gibt womöglich Nonresponder

Doch selbst unter jungen Patienten scheinen nicht alle auf die Behandlung anzusprechen. So vermuten die kanadischen Mediziner, dass es Responder und Nonresponder auf Midodrin geben könnte. Ihre Begründung: In der Midodrin-Gruppe war die Häufigkeit von Synkopen unter denjenigen, die trotz der Behandlung weiterhin Ohnmachtsanfälle hatten, genauso hoch wie in der Placebo-Gruppe. Sprich, Midodrin reduzierte wohl bei einigen Patienten die Synkopenrate deutlich, bei anderen wiederum gar nicht.

Die Number Needed to Treat für die Verhinderung einer Synkope bei einem Patienten lag in der Studie bei 5. Das bedeutet auf der anderen Seite aber auch, dass ein klinischer Behandlungseffekt bei vier von fünf Patienten ausgeblieben ist. 

„Unter diesen Umständen könnte es sich lohnen“

Für Patienten mit einer hohen Symptomlast halten Studienautoren die Gabe von Midodrin trotz allem für gerechtfertigt. Die Patienten in der Studie seien hoch symptomatisch gewesen, im Schnitt hätten sie fünf Synkopen im vergangenen Jahr erlitten, in ihrem gesamten Leben 23 solcher Vorfälle, berichten sie. „Unter diesen Umständen könnte es sich lohnen, dreimal am Tag ein Medikament einzunehmen“, geben sie zu bedenken. Für weniger sinnvoll halten sie dagegen eine Verordnung bei Patienten mit geringeren Ereignisraten.

Derzeit wird Midodrin in den ESC-Leitlinien von 2018 zum Synkopen-Management mit einer Klasse IIb B-Empfehlung für Patienten mit einer orthostatischen Form der vasovagalen Synkope empfohlen. „Es kann weder als Heilmittel betrachtet werden, noch hilft es allen betroffenen Patienten“, heißt es darin.

Langfristige Effizienz?

Limitiert wird die Aussagekraft der aktuellen Studie durch die geringe Patientenzahl und der kurzen Follow-up-Dauer. Insgesamt wurden 133 Patienten 1:1 entweder zu einer Therapie mit Midodrin (2,5 mg 2 × täglich bis zu 10 mg 3 × täglich) oder zu Placebo randomisiert und für ein Jahr nachverfolgt. Allen Patienten wurden zusätzlich dazu konservative Maßnahmen nahegelegt wie eine ausreichende Wasser- und Flüssigkeitszufuhr sowie physikalische Gegenmanöver. Unklar bleibt somit, wie wirksam Midodrin auf lange Sicht ist und wie adhärent die Patienten gegenüber einer dauerhaften Pharmakotherapie sind.

Literatur

Sheldon R et al. Midodrine for the Prevention of Vasovagal Syncope. A Randomized Clinical Trial; Ann Intern Med. 2021 DOI: https://doi.org/10.7326/M20-5415

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