Nachrichten 14.08.2020

Spätfolgen einer Virus-Myokarditis: Viele sterben binnen 10 Jahre

Die 10-Jahres-Sterblichkeit nach einer durch Viren ausgelösten Myokarditis ist hoch. Deutsche Kardiologen haben nun untersucht, welche Patienten besonders gefährdet sind.

Angesicht der derzeit kursierenden COVID-19-Pandemie könnten die neuesten Studienergebnisse für Beunruhigung sorgen.

Denn wie eine Analyse deutscher Kardiologen deutlich macht, ist die Prognose bei viralbedingten Myokarditiden generell ziemlich ungünstig: Fast 40% der betroffenen Patienten sind innerhalb der nächsten zehn Jahre verstorben, die meisten an einer kardialen Ursache, jeder zehnte erlitt einen plötzlichen Herztod.

Auch als Folge einer SARS-CoV-2-Infektion kann es zu Myokarditiden kommen (wie in diesem Fallbericht), wobei bisher nicht klar ist, ob es sich dabei um eine infektiöse Myokarditis im eigentlichen Sinne handelt – also das Virus selbst der Auslöser ist – oder ob die Schäden durch die mit der Infektion einhergehenden überschießenden Immunreaktionen verursacht werden.

Virusart spielt offenbar keine große Rolle

Die aktuellen Daten stammen aus den Jahren von 2002 bis 2008, berücksichtigen also keine Infektionen mit dem SARS-CoV-2-Virus. Das in der Biopsie damals am häufigste nachgewiesene Virus war das Parvovirus B19.

„Diese Befunde unterstreichen den bisher ungedeckten Bedarf eines nichtinvasiven Prognose-Prädiktors, um die Patienten mit einem hohen Sterberisiko zu identifizieren“, verdeutlichen die Autoren um Prof. Simon Greulich den Forschungsbedarf bei dieser Erkrankung. Das Team um den Kardiologen vom Universitätsklinikum Tübingen hat sich betroffene Patienten deshalb genauer angeschaut, um genau solche Prädiktoren zu finden.

Myokardschäden im MRT sind ein schlechtes Zeichen

Die Virusart, welche die Myokarditis verursacht hatte, scheint dabei tatsächlich eher eine untergeordnete Rolle zu spielen.

Viel wichtiger für die Prognose der Patienten waren die Befunde im MRT, konkret der Nachweis von Nekrose- bzw. Fibroseareale mittels später Kontrastmittelanreicherung, Late Gadolinum Enhancement (LGE) genannt. Ein solcher Befund war im Vergleich zu keinen LGE-Sequenzen mit einem mehr als doppelt so hohen Sterberisiko assoziiert (Hazard Ratio, HR: 2,4). Das Risiko, an einer kardialen Ursache zu versterben, stieg gar um das Dreifache an (HR: 3,0), das Herztod-Risiko um das 14-Fache (HR: 14,79). All diese Assoziationen waren signifikant (p≤0,009).

Trotz dieser starken Assoziation ist es den Kardiologen wichtig zu betonen, dass „nicht alle Patienten mit einem LGE unerwünschte Ereignisse erleiden werden.“ Vielmehr scheint laut kürzlich publizierten Daten der negative prädiktive Werte eines normalen MRT-Befundes viel stärker zu sein als der positive Wert eines LGE-positiven Befundes, ordnen sie die Befunde ein.

Wichtig sind Lokalisation, Muster und das Ausmaß der LGE

Noch differenzierter lassen sich die gefährdeten Patienten ausfindig machen, wenn die Lokalisation und das Muster des LGE und das Ausmaß des Myokardschadens in die Risikostratifizierung mit einbezogen werden. So war das Sterberisiko in der aktuellen Analyse besonders hoch für Patienten mit mittventrikulär, (antero-)septalen LGE-Sequenzen. Speziell septales LGE signalisierte ein hohes Risiko für einen plötzlichen Herztod; in der Analyse stellte sich dieses als der beste unabhängige Prädiktor für diese Todesursache heraus (HR: 4,59; p=0,01). Und je ausgeprägter die Myokardnarbe, desto höher war das Sterberisiko (p ˂ 0,001).

Besonders bedenklich in Kombination mit einer Pumpschwäche

Zudem könnte es Sinn machen, die Patienten zusätzlich nach ihrer linksventrikulären Auswurffraktion (LVEF) zu stratifizieren. Schlechte Überlebenschancen hatten nämlich vor allem jene, bei denen sich LGE in Kombination mit einer LVEF ≤40% nachweisen ließ. Bei einer LVEF ˃ 40% war das Sterberisiko nicht mehr signifikant erhöht, auch im Falle eines positiven LGE-Befundes nicht. Einzig die Assoziation mit dem Auftreten eines plötzlichen Herztodes blieb weiterhin bestehen.

Neben dem Nachweis eines LGE gingen auch ein höheres Alter, NYHA-Klasse ˃II und ein höheres linksventrikuläres enddiastolisches Volumen mit einer erhöhten Sterblichkeit einher.

Als praktische Konsequenz ihrer Befunde empfehlen die Studienautoren, Patienten mit einer Biopsie-bestätigen Myokarditis und positiven mittventrikulären und septalen LGE-Befunden in der Klinik gründlich zu monitoren.

Auch COVID-19-Patienten haben auffällige MRT-Befunde

Positive LGE-Sequenzen und weitere MRT-Auffälligkeiten lassen sich im Übrigen auch recht häufig bei genesenen COVID-19-Patienten nachweisen (mehr dazu in diesem Beitrag). Die langfristigen Folgen dieser Befunde sind bei diesen Patienten allerdings noch völlig unklar.

Insgesamt haben Greulich und Kollegen 183 Patienten, bei denen eine Virus-Myokarditis via Endomyokardbiopsie bestätigt worden war, im Mittel gut zehn Jahre lang nachverfolgt. Die MRT-Aufnahmen wurden zu Beginn innerhalb von fünf Tagen nach Klinikaufnahme gemacht, zu diesem Zeitpunkt waren die Patienten durchschnittlich 53 Jahre alt. Bei gut der Hälfte war ein LGE nachweisbar, die mittlere LVEF lag bei 44%.

Literatur

Greulich S et al. Predictors of Mortality in Patients With Biopsy‐Proven Viral Myocarditis: 10‐Year Outcome Data. J Am Heart Assoc. 2020;9:e015351. DOI: 10.1161/JAHA.119.015351

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