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02.10.2018 | Neurologie | Nachrichten

Präventionsstrategien beim kryptogenen Apoplex

Wie sich ein erneuter Schlaganfall am besten vermeiden lässt

Autor:
Dr. med. Peter Stiefelhagen

Wie kann man Patienten mit einem sog. „Embolic Stroke of Unknown Source“ vor einem weiteren Schlaganfall bewahren? Was die Leitlinien empfehlen, erläutert ein Experte aus Köln.

Bei etwa 20% aller ischämischen Insulte findet sich keine Ursache, man spricht heute von einem „Embolic Stroke of Unknown Source“. Haben diese Patienten ein offenes Foramen ovale (PFO), sollte dieses verschlossen werden. Vier große Studien (RESPECT, REDUCE, CLOSE, DEFENSE-PFO) und eine Metaanalyse haben dem PFO-Verschluss zum Durchbruch verholfen,  trotz der anfänglichen negativen Studien. 

„Es bestehen jetzt keine Zweifel mehr daran, dass ein Okkluder bei Patienten mit einem ESUS  im Vergleich zur einer medikamentösen Prophylaxe das Rezidivrisiko um zwei Drittel senkt“, resümierte PD Dr. Frank Eberhardt, Leiter der Klinik für Kardiologie im Evangelischen Krankenhaus Köln-Kalk.

Neue DGK/DGN-Leitlinie wertet PFO-Verschluss auf

Dies wurde auch in der neuesten gemeinsamen Leitlinie der DGK und DNK aus diesem Jahr berücksichtigt. Darin wird jetzt erstmals ein PFO-Verschluss mit dem Empfehlungsgrad A, Evidenzlevel I propagiert und zwar für Patienten mit einem ESUS und einem offenen Foramen ovale mit moderatem oder ausgeprägten Rechts-Links-Shunt.

Vorher müssen aber alle möglichen Ursachen ausgeschlossen sein, wobei in jüngerem Alter auch an seltene Ursachen wie Morbus Fabry, Vaskulitis und Thrombophilie gedacht werden sollte. Das PFO sollte groß sein, d. h. > 30 Microbubbles vorliegen. Ein zusätzliches Kriterium ist der Nachweis eines Vorhofaneurysmas mit einem Durchmesser von > 10 mm. Die Indikation sollte immer gemeinsam vom Kardiologen und Neurologen gestellt werden.

„Doch man muss etwas Wasser in den Wein gießen, denn die Implantation eines Okkluders erhöht das Risiko für Vorhofflimmern, sodass dann eine orale Antikoagulation erforderlich werden kann“, gibt Eberhardt zu bedenken.

LAA-Okkluder bleibt eine Kann-Empfehlung

Den Verschluss des linken Vorhofohrs (LAA) wird in der ESC-Leitlinie als eine IIb B-Empfehlung aufgeführt, also als Kann-Empfehlung bewertet und zwar bei Patienten mit einer Kontraindikation für eine dauerhafte Antikoagulation, vor allem wenn diese eine lebensbedrohliche Blutung überstanden haben. In der Protect-AF-Studie war der LAA-Okkuluder Warfarin überlegen. Daten des Ewolution-Registers zeigen, das der Implantationserfolg heute bei 98% liegt bei einer Komplikationsrate von 2,7%. Nach der ACP-Multicenter-Register-Studie kann mit einem LAA-Verschluss die nach dem CHA2DS2-VASc-Score geschätzte Rate an Schlaganfällen um 59% und die Rate an schweren Blutungen um 61% gesenkt werden.

„Doch solche Register-Studien haben eine Reihe von Nachteilen, es erfolgt kein konsekutiver Einschluss, das Kontrollkollektiv ist historisch und es werden verschiedene antithrombotische Regime eingesetzt“, bemägelte Eberhardt. Nach der Bewertung all dieser Daten bestehe bisher keine Veranlassung, die Leitlinienempfehlung aus dem Jahr 2016 zu revidieren. Notwendig seien ausreichend gepowerte Studien, wobei heute auch ein Vergleich eines Okkluders mit NOAKs zu fordern ist.

Bessere Rhythmusdetektion mit Telemedizin

In der ESC-Leitlinie wird bei Patienten mit einem ESUS eine längere EKG-Dokumentation mit dem Empfehlungsgrad IIa B propagiert, um asymptomatisches Vorhofflimmern nicht zu übersehen. 

Dies kann mit einem mehrmaligen Langzeit-EKG oder einem implantierbaren Loop-Recorder geschehen. In der CRYSTAL-AF-Studie fand sich bei einer Beobachtungszeit von 36 Monaten eine VF-Inzidenz von über 20%, wobei sich allerdings keine direkte zeitliche Korrelation zwischen den Episoden von Vorhofflimmern und dem Auftreten eines Insultes ergab. „Wie die gerade auf den Markt gekommene Apple-Uhr zeigt, dürfte die Digitalsierung zum Beispiel in Form eines mobilen 1-Kanal-EKGs die Rhythmusdetektion in Zukunft wesentlich vereinfachen und verbessern“, so das Fazit von Eberhardt.

Literatur