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14.03.2017 | Neurologie | Nachrichten

Dilemma im Praxisalltag

Wiederaufnahme der Antikoagulation nach Hirnblutung – Nutzen übersteigt Risiko

Autor:
Veronika Schlimpert

Bei Vorhofflimmern-Patienten, die unter einer oralen Antikoagulation (OAK) eine Hirnblutung erleiden, scheint die Wiederaufnahme der OAK die Überlebenschancen zu verbessern, ohne das Risiko für erneute Blutungen zu erhöhen. Ein Experte rät gleichwohl zu einer individuellen Risiko-Nutzen-Abwägung.

Erleidet ein Vorhofflimmern-Patient unter einer oralen Antikoagulation (OAK) eine intrazerebrale Blutung (ICB), ist die Sorge groß, dass eine Wiederaufnahme der Medikation eine erneute Blutung begünstigen könnte. Ein gewisses Sicherheitsgefühl bei dieser schwierigen Therapieentscheidung vermittelt nun eine Metaanalyse, die auf der International Stroke Conference (ISC) in Houston vorgestellt wurde. Demnach geht die Wiederaufnahme einer OAK mit einer deutlich besseren Prognose für die Patienten einher. Das Risiko für erneute Blutungen war in der Folge nicht erhöht.

Keine generelle Therapieempfehlung möglich

Insgesamt 542 Patienten der mehr als 1.000 in der Metaanalyse von Alessandro Biffi eingeschlossenen Patienten entstammen aus einer deutschlandweiten Kohorte der RETRACE-Studie. Trotz dieser auf den ersten Blick eindeutigen Ergebnisse äußert sich der Studienleiter von RETRACE, Dr. Joji Kuramatsu von der Neurologie des Universitätsklinikums Erlangen, im Gespräch mit kardiologie.org zurückhaltend.   

 „Die Ergebnisse lassen sich nicht einfach auf alle Patienten übertragen“, betont er. Es sei davon auszugehen, dass die Antikoagulation in dieser Analyse überwiegend bei Patienten wieder begonnen wurde, die funktionell in einem relativ gutem Zustand waren, also beispielsweise bei solchen, die kaum neurologische Defizite haben oder selbständig mobil sind, z. B. mit einem Rollator, wieder laufen konnten.

„Bislang existieren keine randomisierten Studien, an Hand derer wir für diese Situationen eine Therapieempfehlung ableiten können“, gibt Kuramatsu zu bedenken, „wobei die vorhandene Datenlage natürlich schon darauf hindeutet, dass die Wiederaufnahme der OAK einen Vorteil mit sich bringen könnte.“

Immer individuell abwägen

Der Neurologe rät daher, für jeden Patienten eine individuelle Risiko-Nutzen-Abwägung zu treffen. „Einerseits haben wir es mit Patienten zu tun, die ein hohes zerebrovaskuläres Risiko mit sich bringen“, erläutert er das Dilemma.  Andererseits bestehe die berechtigte Sorge, dass die Wiederaufnahme der OAK eine erneute Blutung begünstigen könne. Kuramatsu verweist in diesem Kontext auf die gängigen Scores wie dem CHA2DS2-VASc-  oder HAS-BLED-Score, mit denen sich das ischämische Risiko von Vorhofflimmern-Patienten gegen das Blutungsrisiko abwägen lässt.

Höhere Überlebenschancen nach Wiederaufnahme

Insgesamt wurden in der Metaanalyse 1.027 Patienten aus drei Studien (RETRACE, ERICH und des Mass. General) eingeschlossen. Bei allen Teilnehmern war aufgrund von Vorhofflimmern  eine orale Antikoagulation indiziert, unter der es zu einer intrakraniellen Blutung gekommen war. In der Folge wurde die OAK je nach Studie bei 15 bis 46% der Studienteilnehmer wieder aufgenommen.

Nach einem Jahr hatten die Patienten mit fortgeführter OAK im Vergleich zu denjenigen ohne OAK ein um ca. 70% geringeres Sterberisiko, ein um die Hälfte reduziertes generelles Schlaganfallrisiko und ein um über 60% geringeres Risiko, einen ischämischen Hirninfarkt zu erleiden. Die Wahrscheinlichkeit für ein funktionell günstiges Outcome stieg um mehr als das Vierfache (Hazard Ratio, HR: 4.15-4,41). Es kam zu keiner signifikanten Zunahme von erneuten Blutungsereignissen (HR: 1,12-1.26). 

Kein erhöhtes Reblutungsrisiko…

Die günstigere Prognose nach Wiederaufnahme der OAK ließ sich sowohl bei Patienten mit nicht-lobären als auch bei jenen mit lobären Blutungen feststellen. Nicht-lobäre Blutungen, auch Loco typico-Blutung genannt, sind tiefe Stammganglienblutungen, deren Genese überwiegend auf einen hohen Blutdruck zurückzuführen ist. Im Gegensatz dazu sind nicht-lobäre bzw. atypische Blutungen im Hirnlappen lokalisiert und gehen häufig mit einer sog. zerebralen Amyloidangiopathie einher.

… selbst bei atypischen Blutungen nicht

„Lobäre Blutungen gehen generell mit einem doppelt so hohen Reblutungsrisiko einher als nicht-lobäre“, berichtet Kuramatsu. Daher hätte man erwarten können, dass die Wiederaufnahme der OAK bei Patienten mit nicht-lobären Blutungen Vorteile mit sich bringe, bei denen mit lobären Blutungen dagegen zu einem erhöhten Reblutungsrisiko führe. „Aber genau das hat sich in dieser Analyse nicht gezeigt.“

Eine Wiederaufnahme der OAK scheint somit auch bei Patienten mit atypischen Hirnblutungen erwägbar. Allerdings habe sich ein Trend zu mehr Blutungen innerhalb des Beobachtungszeitraumes von einem Jahr ergeben, fügt Kuramatsu einschränkend hinzu. Daher sei es umso wichtiger, die Prognose dieser Patienten nach Wiederaufnahme der OAK in einer randomisierten Studie im Langzeitverlauf zu untersuchen

Wann die OAK wiederaufnehmen?

Eine ebenfalls ungeklärte Frage ist, ab welchem Zeitpunkt die OAK wieder begonnen werden sollte. Aktuelle Daten einer dänischen Kohorte sprechen für eine Zeitspanne von sechs bis acht Wochen nach dem Blutungsereignis als optimalen Wiederaufnahmezeitpunkt. Grundsätzlich würde man mit der Medikation frühestens nach vier Wochen wieder beginnen, so Kuramatsu. Mit einem noch früheren Beginn sei man in der Praxis sehr zurückhaltend. Abhängig ist der Wiederaufnahmezeitpunkt natürlich von bestehenden Komorbiditäten. Etwa könne man bei einem älteren Patienten mit zwei mechanischen Herzklappen, der damit hochgradig thrombosegefährdet sei, die Überlegung anstellen, früher zu antikoagulieren.

Auf NOAK ausweichen

Doch mit welcher Substanz sollte die OAK wieder begonnen werden? In der Metaanalyse nahmen die Patienten überwiegend Vitamin K-Antagonisten ein; weniger als 5% erhielten ein neues orales Antikoagulanz (NOAK). Unter den NOAKs war das Blutungsrisiko in den entsprechenden Zulassungsstudien allerdings nur etwa halb so hoch wie unter einer Therapie mit Warfarin.

„Daher würde man bei Patienten, die aufgrund von Vorhofflimmern  eine OAK erhalten, nach einer intrakraniellen Blutung auf ein NOAK ausweichen“, so die Empfehlung von Kuramatsu. Allerdings hatten die Teilnehmer in den Zulassungsstudien andere Voraussetzungen. Patienten mit intrakraniellen Blutungen sind in der Regel älter, kränker und multimorbider. Die Ergebnisse aus den Zulassungsstudien ließen sich somit nicht 1:1 auf diese Population übertragen, betont Kuramatsu. Aber es sei zumindest anzunehmen, dass NOAKs auch bei diesen kränkeren Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko das Rezidivrisiko senken können.

Literatur

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