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18.12.2014 | Nachrichten | Onlineartikel

Gefahr von Schlaganfällen

Nicht jedes Vorhofflimmern birgt das gleiche Risiko

Autor:
Peter Overbeck

Paroxysmal, persistierend, permanent – das Einteilungsschema für Vorhofflimmern ist bisher zur Differenzierung des damit assoziierten Schlaganfallrisikos kaum herangezogen worden. Je nach Klassifizierung dieser Arrhythmie scheint aber die Gefahr durch Schlaganfälle neuen Studien zufolge unterschiedlich zu sein. Die Frage ist, ob das auch von praktischer Relevanz ist?

Vorhofflimmern geht nachweislich mit einem erhöhten Risiko für ischämische Schlaganfälle und systemische Embolien einher. Bei der klinischen Risikoabschätzung wird bislang aber nicht danach differenziert, ob es sich um paroxysmales, persistierendes oder permanentes Vorhofflimmern handelt.

In Studien sind zahlreiche klinische Prädiktoren für ein erhöhtes Schlaganfallrisiko bei Vorhofflimmern identifiziert worden, darunter höheres Lebensalter, Herzinsuffizienz, Diabetes und nicht zuletzt zerebrovaskuläre Ereignisse in der Vorgeschichte.

Klassifizierung bisher kein Kriterium bei der Risikoabschätzung

Basierend auf diesen klinischen Parametern wurden Risikoscores wie CHA2DS2-VASc entwickelt, die dazu dienen, über die Abschätzung des Schlaganfallrisikos eine begründete Therapieentscheidung bezüglich Antikoagulation treffen zu können.

Die klinische Klassifizierung von Vorhofflimmern nach der Dauer seines Auftretens blieb dabei bisher weitgehend unberücksichtigt.

Was die Intuition sagt

Intuitiv liegt aber die Vermutung nahe, dass nicht jede Form von Vorhofflimmern mit dem gleichen Risiko für einen Schlaganfall einhergeht. Denn wenn es stimmt, dass durch Vorhofflimmern bedingte Stase im linken Vorhof und Vorhofohr der entscheidende Mechanismus für die Entstehung von kardialen Thromben ist, dann ist zu erwarten, dass von länger anhaltenden Arrhythmie-Episoden (persistieren/permanent) eine größere Gefahr ausgeht als von kurzen und nur sporadisch auftretenden Episoden (paroxysmal).

Zudem wird davon ausgegangen, dass sich in den Attributen paroxysmal, persistierend und permanent eine chronische Progredienz der Erkrankung Vorhofflimmern widerspiegelt. Diese Progredienz wird durch eine Zunahme von Begleiterkrankungen und Risikofaktoren und damit eingehenden strukturellen Veränderungen begünstigt. Parallel dazu sollte demnach eigentlich auch das Schlaganfallrisiko zunehmen.

In den bisher publizierten Studien kommt das allerdings so nicht eindeutig zu Ausdruck. In einigen Studien wurde ein unterschiedlich hohes Risiko je nach Klassifikation von Vorhofflimmern beobachtet, in anderen nicht. Allerdings ist die Aussagekraft vieler Studien aufgrund methodischer Limitierungen begrenzt.

Neue Studie zeigt Unterschiede beim Risiko

Neue Studie Eine kanadische Arbeitsgruppe um den Arrhythmie-Experten Dr. Stuart J. Connolly aus Hamilton hat sich in jüngster Zeit intensiver mit dem Thema befasst. Ihre Forschungsergebnisse sprechen dafür, dass zwischen paroxysmalem und nicht-paroxysmalem Vorhofflimmern ein deutlicher Unterschied hinsichtlich des damit einhergehenden Schlaganfallrisikos besteht.

Connolly und seine Kollegen haben sich in einer jüngst publizierten Studie (Eur Heart J 2014, online 3. September) zunächst Daten von 6563 Patienten mit Vorhofflimmern aus den beiden Studien ACTIVE-A und AVERROES vorgenommen. Diese Patienten waren nur mit ASS, nicht aber mit oralen Antikoagulanzien behandelt.

Je nachdem, wie bei ihnen das Vorhofflimmern klassifiziert worden war, betrug die Rate der ischämischen Schlaganfälle 2,1 Prozent (paroxysmal), 3,0 Prozent (persistierend) und 4,2 Prozent (permanent) pro Jahr. Nach Adjustierung für Unterschiede zwischen den Gruppen ergab sich bei permanentem Vorhofflimmern ein um 83 Prozent höheres und bei persistierendem Vorhofflimmern ein um 44 Prozent höheres Risiko – jeweils in Relation zum paroxysmalen Arrhythmie-Muster. Neben Faktoren wie höheres Alter erwies sich auch die Klassifizierung des Vorhofflimmerns als starker unabhängiger Prädiktor für das Schlaganfallrisiko.

Metaanalyse der Daten von knapp 135.000 Patienten

Die Gruppe um Connolly ging dann einen Schritt weiter - nämlich in Richtung Metaanalyse. Dafür haben die Forscher aus der Literatur 18 geeignet erscheinende Studien herausgepickt, an denen insgesamt 134.847 Patienten mit Vorhofflimmern beteiligt waren. Dr. Mandy N. Lauw hat die Ergebnisse der Metaanalyse kürzlich beim Kongress der American Heart Association (AHA) in Chicago vorgestellt.

Danach hatten Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmer ein relativ um 25 bis 30 Prozent niedrigeres Schlaganfallrisiko als Patienten mit permanentem Vorhofflimmern – unabhängig davon, ob sie eine Prophylaxe mit oralen Antikoagulanzien erhalten hatten oder nicht.

Die Frage, ob permanentes Vorhofflimmern per se das Risiko erhöht oder nur ein Surrogatmarker dafür ist, dass davon betroffene Patienten generell ein ungünstigeres kardiovaskuläres Risikoprofil aufweisen, kann die Metaanalyse aufgrund ihres retrospektiven Charakters jedoch nicht beantworten. Die Autoren werten deren Ergebnis zumindest als starkes Signal dafür, dass paroxysmales Vorhofflimmern ein niedrigeres Risiko birgt.

Eine Hilfe für die tägliche Praxis?

Wenn paroxysmales Vorhofflimmern weniger riskant ist – kann diese Erkenntnis als zusätzliches Kriterium dazu beitragen, die Risikostratifizierung zu verbessern und so die Entscheidung darüber, welcher Patient eine orale Antikoagulation erhalten sollte und welcher nicht, künftig zu erleichtern?

Wenn überhaupt, dann wohl nur in sehr geringem Maße, nämlich allenfalls bei Patienten, bei denen gemäß CHA2DS2-VASc-Score ein niedriges oder sehr niedriges Schlaganfallrisiko besteht.

Bei einem CHA2DS2-VASc-Score von 2 oder höher empfehlen die europäischen ESC-Leitlinien eine orale Antikoagulation (Klasse-I-Empfehlung). Daran dürfte auch die Berücksichtigung der spezifischen Klassifizierung von Vorhofflimmern als Kriterium nichts ändern.

Bei niedrigem Schlaganfallrisiko (CHA2DS2-VASc-Score: 1) lautet die etwas weniger nachdrückliche Empfehlung, eine orale Antikoagulation „in Betracht“ zu ziehen (Klasse-IIa-Empfehlung). Allenfalls in dieser Situation wäre darüber zu diskutieren, ob bei paroxysmalem Vorhofflimmern wegen des niedrigeren Risikos eher ein Verzicht auf Antikoagulation erwogen werden sollte.

Klinische Klassifizierung nicht sehr genau

Dabei ist aber grundsätzlich zu bedenken, dass die klinische Abgrenzung von paroxysmalem, persistierendem und permanentem Vorhofflimmern relativ unpräzise ist. Das hat eine Arbeitsgruppe um Dr. Efstratios Charitos aus Lübeck jüngst in einer Studie herausgefunden (J Am Coll Cardiol. 2014;63(25):2840-8).

In dieser Studie wurde der Herzrhythmus bei allen Teilnehmern mithilfe kardialer Implantate über Monate kontinuierlich dokumentiert. Anhand der so objektivierten Dauer der Arrhythmie-Episoden wurde dann die Korrektheit der klinischen Klassifizierung von Vorhofflimmern überprüft.

Ergebnis: In der klinischen Klassifizierung spiegelte sich die tatsächliche Dauer der detektierten Arrhythmie-Episoden nur sehr ungenau wider. Es gab erhebliche Überschneidungen bei der Verteilung der „Arrhythmie-Last“ zwischen den Gruppen mit paroxysmalem und persistierendem Vorhofflimmern.

Literatur

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