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09.09.2015 | Nachrichten | Onlineartikel

Neue ESC-Guidelines

Perikarditis: Leitlinie präzisiert Diagnose und Einweisungskriterien

Autor:
Philipp Grätzel

Patienten mit akuter Perikarditis und niedrigem Risiko können ambulant therapiert werden und benötigen auch keine sofortige Ursachenabklärung mit allen Mitteln. Bei der Behandlung stehen ASS, NSAR und Colchicin im Vordergrund.

Elf Jahre ist es her, dass die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC) zum letzten Mal eine Leitlinie für Diagnose und Behandlung von Patienten mit Perikarditis veröffentlicht hat. Jetzt gibt es eine neue, die einigen wichtigen klinischen Studien des letzten Jahrzehnts Rechnung trägt. „Noch immer haben wir bei der Perikarditis aber keinerlei spezifisch zugelassene Medikamente. Alles, was wir einsetzen, ist off-label“, betonte Prof. Antonio Brucato, Bergamo.

Risikokonstellation entscheidet über Einweisung

Was die diagnostischen Kriterien angeht, kodifiziert die Leitlinie das, was sich in den letzten Jahren ohnehin schon durchgesetzt hat: Eine akute Perikarditis kann diagnostiziert werden, wenn zwei der folgenden vier Kriterien erfüllt sind:

  • Es liegen perikarditische Brustschmerzen vor.
  • Es sind perikardiale Reibegeräusche in der Auskultation zu hören.
  • Es gibt neue, nicht streng regional zuordenbare ST-Hebungen oder PR-Senkungen im EKG.
  • Es liegt ein neuer oder sich verschlechternder Perikarderguss vor.

Entzündungsmarker und die Bildgebung können zusätzliche Informationen liefern, sind für die Diagnose aber nicht zwingend. Fast relevanter als die eigentliche Diagnose ist die Frage, welche Patienten hospitalisiert werden sollten und wer wann das volle diagnostische Programm bei der akuten Perikarditis erhalten sollte.

Neuer Algorithmus für Triage

Für diese Triage gibt es in der Leitlinie einen neuen Algorithmus. Er besagt, dass Patienten immer dann hospitalisiert werden sollten, wenn eine spezifische Ursache sehr wahrscheinlich ist. Das betrifft vor allem die Tuberkulose, die systemischen rheumatischen Erkrankungen und Neoplasien. Im Krankenhaus diagnostiziert und behandelt werden sollten außerdem Patienten mit zumindest einem Marker für eine schlechte Prognose, darunter Fieber über 38 Grad, subakuter Verlauf, großer Perikarderguss und Herzbeuteltamponade.

Bei allen anderen Patienten wird zumindest in den entwickelten Ländern primär eine virale Genese angenommen. „Die Virusperikarditis verläuft üblicherweise unkompliziert und kann ambulant behandelt werden“, so Brucato. CRP und Blutbild sollten abgenommen, außerdem Leber- und Nierenwerte sowie die Herzenzyme kontrolliert werden. Standard bei der Bildgebung sind EKG, Echokardiografie und Thorax-Röntgen.

Nicht erforderlich sind dagegen eine routinemäßige Virusserologie sowie eine Untersuchung des Perikardergusses bzw. eine Biopsie. All das sowie die Krankenhauseinweisung folgen erst, wenn die Patienten auf eine leitliniengemäße medikamentöse Therapie innerhalb einer Woche nicht ansprechen.

Erste Schritte zu mehr evidenzbasierter Therapie

Was die medikamentöse Therapie angehe, habe Colchicin als Ergänzung zu hoch dosiertem ASS oder einem hoch dosierten NSAR heute einen festen Stellenwert, weil es die Rezidivrate senke, betonte Prof. Massimo Imazio, Turin. Konkret werden 750 bis 1.000 mg ASS alle acht Stunden, alternativ 600 mg Ibuprofen alle acht Stunden empfohlen, dazu ein Magenschutz. ASS oder Ibuprofen werden mit Colchizin 0,5 mg einmal bzw. bei Menschen über 70 kg zweimal am Tag kombiniert.

Schlägt die Therapie an, werden die Entzündungshemmer nach ein bis zwei Wochen schrittweise ausgeschlichen und Colchicin nach drei Monaten ohne Ausschleichen abgesetzt. „Die genaue Behandlungsdauer sollte von der Symptomatik und von CRP-Messungen abhängig gemacht werden“, so Imazio.

Als Erstlinientherapie kontraindiziert bei den unkomplizierten Perikarditiden seien Steroide, betonte Imazio. Sie kommen nur dann ins Spiel, wenn die Entzündungshemmer nicht anschlagen oder wenn eine Infektion ausgeschlossen werden kann. Die typischen Patienten in dieser Kategorie sind Patienten mit Autoimmunerkrankungen. Auch bei diesen Patienten sollten die Steroide allerdings niedrig dosiert werden, also 0,2 bis 0,5 mg/kg×d. Dies sei neu und sollte unbedingt beachtet werden, so Imazio. Die Empfehlung geht zurück auf eine randomisierte Studie, in der die Sterblichkeit bei hoch dosierter Steroidtherapie höher war als bei niedrig dosierter Steroidtherapie.

Insgesamt bewege man sich dank dieser Studie und der Colchicin-Studien mittlerweile auch bei der Perikarditis auf dem Weg hin zu mehr evidenzbasiertem Handeln, sagte Prof. Philippe Charon, einer der Leiter der Arbeitsgruppe. Trotzdem gebe es noch viel Forschungsbedarf, insbesondere was die rezidivierende Perikarditis und die Pathophysiologie der Perikarditis angehe. 

Literatur

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