Nachrichten 08.05.2018

Plötzlicher Herztod bei KHK-Patienten: Wer ist besonders gefährdet?

Die Mehrzahl aller plötzlichen Herztode tritt bei KHK-Patienten auf, deren Auswurffraktion nur moderat oder kaum eingeschränkt ist, die also nach den aktuellen Leitlinien keine ICD-Indikation haben. Forscher haben unter diesen Patienten nun die besonders gefährdeten identifiziert.

Weltweit ist der plötzliche Herztod für 15% bis 20% aller Todesfälle verantwortlich. Die häufigste zugrunde liegende Ursache ist eine koronare Herzerkrankung. Wie kann man dieses Problems Herr werden?

Klar ist, dass nicht jeder KHK-Patient einen implantierbaren Kardioverter-Defibrillatior (ICD) bekommen kann. Derzeit bemisst sich die Indikationsstellung an der linksventrikulären Auswurffraktion (LVEF). Liegt diese unterhalb von 30 bis 35%, ist der Patient ein Kandidat für einen ICD.

Risikostratifizierung optimieren

„Bedauerlicherweise treten aber mehr als 70% aller plötzlichen Herztode bei KHK-Patienten auf, deren LVEF größer als 35% ist“, berichten Wissenschaftler um Dr. Neal Chetterjee aktuell im „Journal of the American Medical Association“. Chetterjee und Kollegen begaben sich deshalb auf Suche nach Kriterien, mit denen sich die Risikostratifizierung verbessern lassen könnte; und zwar bei den KHK-Patienten, deren LVEF noch oberhalb der derzeitigen Grenze von 30% liegt.  

Grundlage ihrer Analyse war die noch laufende prospektive PRE-DETERMINE-Studie, im Rahmen derer 5.761 KHK-Patienten im Mittel knapp vier Jahre lang nachverfolgt worden sind.  Im Schnitt waren die Teilnehmer 64 Jahre alt hatten eine LVEF von 52%.

Die meisten versterben an anderen Ursachen

In dieser Zeit kam es zu 114 plötzlichen Herztoden. Der plötzliche Herztod war damit für mehr als die Hälfte aller kardiovaskulär bedingten Todesfälle verantwortlich (56%). Die meisten Patienten verstarben allerdings an Erkrankungen, die primär nichts mit dem Herz-Kreislauf-System zu tun haben.

Somit betrug die kumulative Inzidenz für den plötzlichen Herztod 2,1% im Vergleich zu 7,7% für andere Todesursachen.  

Relativer Nutzen eines ICD bei jüngeren am größten…

Am meisten gefährdet für einen plötzlichen Herztod waren jene KHK-Patienten, deren LVEF bereits moderat eingeschränkt war (30 bis 40%) und jene mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz-Symptomatik NYHA-Klasse III/IV; das absolute Risiko betrug 4,9% bzw. 5,1%. Allerdings war das Sterberisiko in dieser Hochrisikopopulation im Allgemeinen hoch, sprich die Patienten verstarben genauso häufig auch an anderen Ursachen.

Die Subgruppe, bei denen der plötzliche Herztod den größten Anteil am Gesamtsterberisiko ausmachte, waren jüngere KHK-Patienten in einem Alter unter 60 Jahren, hier war er für knapp die Hälfte aller Todesfälle verantwortlich (49%). Bei den Patienten mit NYHA-Klasse II gingen dagegen nur 14% aller Todesfälle auf das Konto des plötzlichen Herztodes.  

…Number Needed to Treat aber sehr hoch

Bei den unter 60-Jährigen hätte man somit die größte relative Risikoreduktion erreicht, wenn ihnen ein ICD implantiert worden wäre (29%). Und das obwohl das absolute Risiko in dieser Subgruppe nicht hoch sei, berichten die Studienautoren. Die Anzahl derer, denen man in dieser Gruppe ein ICD implantieren müsste, um ein Leben zu retten, ist deshalb sehr hoch (Number Needed to Treat, NNT=83).

Bei den KHK-Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz liegt die NNT dagegen bei nur 32, ihr Sterberisiko würde dadurch allerdings nur um relativ 13% gesenkt werden.

Grenzwert von 35% greift zu kurz

Die Studienautoren ziehen die momentan strikt auf einen LVEF-Grenzwert von 35% basierende Indikationsstellung für einen ICD aufgrund ihrer Ergebnisse in Zweifel. Das Risiko für einen plötzlichen Herztod sei auch bei Patienten mit einer LVEF zwischen 40 und 49% immer noch höher als das  Risiko, an einer anderen Todesursache zu versterben, argumentieren sie. 

Eine differenzierte Risikostratifizierung ließe sich ihrer Ansicht nach anhand der LVEF, der NYHA-Klasse und des Alters vornehmen.  Alle anderen gängigen Risikofaktoren wie eine familiäre Vorgeschichte hätten sich in der aktuellen Studie als ungeeignet herausgestellt, da sie in gleichem Ausmaße auch zu einem erhöhten Gesamtrisiko beigetragen haben.

Literatur

Chatterjee NA, Moorthy V, Pester J, et al. Sudden death in patients with coronary heart disease without severe systolic dysfunction. JAMA Cardiol. 2018;Epub ahead of print.

Tseng ZH. Sudden cardiac deaths—WHO says they are always arrhythmic? JAMA Cardiol. 2018;Epub ahead of print.

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