Fast jeder zweite Erwachsene im mittleren Alter hat Anzeichen einer Atherosklerose, ohne dass entsprechende Risiken vorliegen. Einer Studie zufolge könnten bereits geringe Mengen an LDL-Cholesterin dafür verantwortlich zu sein. Forscher fragen sich deshalb, welche Werte eigentlich „normal“ sind. 

45 Jahre, kein Raucher, kein Diabetes, niedriges Cholesterin, niedriger Blutdruck – aus kardiologischer Sicht ist dieser Patient absolut kein Kandidat für einen Herzinfarkt. Trotzdem erleiden auch solche Menschen kardiovaskuläre Ereignisse. Warum ist das so?

Dieser Frage sind spanische Wissenschaftler um Dr. Leticia Fernandez-Friera nachgegangen und haben sich die Arterien von mehr als 4.000 scheinbar kardiovaskulär gesunden Erwachsenen im mittleren Alter genauer angeschaut.

Das Ergebnis gibt zu Denken. Denn es stellt die Definition des bisher als „normal“ geltenden LDL-Cholesterin-Wertes infrage.

Fast jeder zweite Mitvierziger hat Atherosklerose…

Erstaunlich war, dass sich bei 49,7% der untersuchten Personen in den Karotiden, in der infrarenalen abdominalen Aorta oder in den Becken- und Oberschenkel-Arterien eine subklinische Atherosklerose nachweisen ließ; und das, obwohl sie weder Raucher waren, noch Bluthochdruck, Diabetes oder eine Dyslipidämie hatten. Bei einem Drittel der Studienteilnehmer fanden sich Plaques oder Kalzifizierungen gleich an mehreren Stellen des Gefäßsystems.

Wenn es aber keiner der klassischen Risikofaktoren war, was war dann schuld an der Entstehung der Atherosklerose?

…obwohl keine klassischen Risikofaktoren vorliegen

„Das LDL-Cholesterin stellte sich als stärkster unabhängiger modifizierbarer Risikofaktor heraus“, berichten die Studienautoren. Bereits bei sehr niedrigen Werten in einem Bereich von 60 bis 70 mg/dl ließ sich eine Risikozunahme von 11% feststellen im Vergleich zu Werten unterhalb dieser Schwelle. Bei einem LDL-C von 150 bis 160 mg/dl war das Risiko um 65% erhöht. Allerdings gab es gerade mal zwei Personen, bei denen der LDL-C-Wert unterhalb von 60 mg/dl gelegen hatte.  

Somit sei LDL-C sogar in Bereichen, die derzeit als normal gelten, unabhängig mit dem Auftreten und dem Ausmaß einer Atherosklerose assoziiert, machen die Autoren deutlich.

Dieser Zusammenhang blieb auch in einer Subgruppe von mehr als 700 Personen bestehen, die eigentlich die besten Voraussetzungen für gesunde Arterien vorzuweisen hatten (Blutdruck < 120/80 mmHg, Nüchternglukose < 100 mg/dl, Gesamtcholesterin < 200 mg/dl, HbA1c < 5,7%).  Bei 38% von ihnen waren trotzdem Anzeichen einer Atherosklerose zu erkennen.

Bisherige Definitionen obsolet?

Sollte der Grenzwert für ein „normales“ LDL-C also noch niedriger liegen als bisher? Der Grundsatz „the lower the better“ steht in der Sekundärprävention schon länger im Raum. War es früher nahezu utopisch überhaupt in die Nähe extrem niedriger LDL C-Werte zu kommen, stehen mit den PCSK9-Inhibitoren mittlerweile potente Lipidsenker zur Verfügung, die diese in ungeahnte Tiefen zu senken vermögen – mit der Konsequenz, dass das Risiko der betroffenen Patienten weiter gesenkt werden kann. Aus einer rein hypothetischen Überlegung ist somit eine reale Diskussion geworden.

Nach Ansicht der Studienautoren bekräftigt das aktuelle Ergebnis den Standpunkt, dass die anzustrebenden LDL-C-Zielwerte wahrscheinlich noch tiefer gesetzt werden sollten, als bisher empfohlen. Für vorstellbar halten sie einen Grenzwert von etwa 50 bis 60 mg/dl, wenn sich ihre Ergebnisse bestätigen lassen. 

In einem Editorial fragen sich Prof. Vijay Nambi und Prof. Deepak Bhatt allerdings, was „normal“ eigentlich bedeutet. „Obwohl die Leitlinien bestimmte Werte als „abnormal“ einstufen, ist eine Dichotomisierung von kontinuierlichen Variablen immer ein etwas willkürlicher Vorgang“, geben sie zu bedenken.

Besser nicht von „normal“ reden

Ärzten raten sie deshalb den Begriff „normal“ besser zu vermeiden. Stattdessen solle man die Patienten konkret über deren aktuellen Cholesterin-, Blutdruck- und Blutglukosewerte informieren und diskutieren, welche präventiven Maßnahmen in Anbetracht der Werte und des vorliegenden Risikos möglichweise angebracht seien. 

Der Schlüssel zu einer personalisierten Therapie könnte den beiden Wissenschaftlern zufolge darin liegen, für alle an der Entstehung einer Atherosklerose beteiligten Achsen – nämlich Cholesterin, Blutdruck, Glukose und mittlerweile auch Entzündungsprozesse – herauszufinden, wie tief man jeweils gehen sollte und wie man diese Ziel am besten erreicht, ohne damit Nebenwirkungen zu provozieren.

In der Primärprävention nicht nur Risikofaktoren bestimmen

Ihrer Ansicht nach stellen die aktuellen Studienergebnisse aber noch eine weitere Vorgehensweise in der kardiologischen Praxis infrage: die rein auf traditionelle Risikofaktoren basierende Bestimmung des individuellen kardiovaskulären Risikos.

Sie könnten sich vorstellen, die nichtinvasive kardiale Bildgebung zur Risikostratifizierung bereits in einem frühen Stadium der Primärprävention hinzuzuziehen, und die daraus gewonnenen Erkenntnisse mit denen einer Biomarker- und Genanalyse zu kombinieren. Die Effizienz eines solchen Ansatzes müsse aber erst in einer randomisierten Studie untersucht sowie das Kosten-Nutzen-Verhältnis analysiert werden.

In der aktuellen Untersuchung wurden die Arterien von insgesamt 4.184 Teilnehmern der PESA-Studie (mittleres Alter: 45 Jahre) via Ultraschall untersucht sowie der Kalkscores mithilfe einer CT-Angiografie bestimmt. Als subklinische Atherosklerose galt ein CAC-Score von ≥ 1 oder wenn die Dicke der Plaques  > 0,5 mm oder mehr als 50% der umgebenden Intima-Media-Dicke betrug oder bei einer diffusen Intima-Media-Dicke von > 1,5 mm.

Neben dem LDL-C stellten sich das Alter, männliches Geschlecht und der HbA1c-Wert als weitere unabhängige Risikofaktoren heraus.

Die Autoren weisen aber darauf hin, dass gerade bei dieser Population auch genetische Faktoren an der Entstehung der Atherosklerose beteiligt gewesen seien könnten.