Nachrichten 30.09.2016

Koronarkalk identifiziert die „wirklichen“ Statin-Kandidaten

Das Ausmaß des Koronarkalks kann bei der Entscheidung für oder gegen eine Statintherapie den Ausschlag geben, wie eine Studie erneut belegt. Ein deutscher Experte sieht das Verfahren als zukunftsweisend an. Trotz allem steht man ihm hierzulande zurückhaltend gegenüber – warum?

Die Bestimmung des Koronarkalks hat sich erneut als sehr hilfreich bei der Risikostratifizierung von Patienten in der Primärprävention herausgestellt. In einer Auswertung der Heinz Nixdorf Recall-Studie ließen sich mithilfe dieser computertomografischen Untersuchung jene Patienten mit hohem Risiko für kardiale Ereignisse und damit für eine Statintherapie geeignete Kandidaten identifizieren – selbst wenn bei ihnen nach dem 2012 gültigen ESC-Leitlinien eigentlich keine Statine indiziert wären.

Andersherum kann die Koronarkalk-Bestimmung Patienten mit geringer Kalkbelastung vor einer Statintherapie bewahren, die nach den strikteren AHA/ACC-Leitlinien von 2013 eigentlich dafür infrage kommen würden.

Fast die Hälfte fiel nach ESC-Leitlinien durchs Raster

Nach Ansicht von Prof. Axel Schmermund vom Cardioangiologischen Centrum Bethanien in Frankfurt a.M. ist dieses Diagnoseverfahren daher gerade „für Deutschland attraktiv, da sich damit eine bessere Vorauswahl der Patienten erreichen lässt“.

Immerhin wurde fast die Hälfte der Teilnehmer (46%), die im Studienzeitraum von durchschnittlich 10,4 Jahren einen Herzinfarkt, Schlaganfall oder kardiovaskulär bedingten Tod erlitten hatten, von dem ESC-Leitlinien-Algorithmus nicht erfasst; demnach sollten Personen mit einem LDL-Cholesterin ≥100 mg/dL und einem kardiovaskulären Zehn-Jahres-Risiko von ≥5% bis <10% Statine erhalten, ebenso wie jene mit einem LDL-C ≥70 mg/dL und einem Risiko ≥10%.

Bei insgesamt 3.745 bis dato gesunden Personen, die keine Statine einnahmen, haben die deutschen Studienautoren um Amir Mahabadi von der Universität Duisburg-Essen den Koronarkalk bestimmt, sowohl den Teilnehmern als auch den behandelten Ärzte war das Ergebnis nicht bekannt. Bei allen wurde eine Risikostratifizierung nach den ESC- und AHA/ACC-Leitlinien vorgenommen und die Ereignisraten während des Follow-up dokumentiert.

Viel Kalk spricht für hohes Risiko

Die Ereignisrate bei Patienten mit einem CAC-Score (Coronary artery calcification) <100 war gering – egal ob sie eine ESC-Indikation für eine Statintherapie hatten oder nicht (2,8 und 2,7 Ereignisse pro 1.000 Personenjahre). Deutlich höher lag sie, wenn ein CAC-Score von ≥100, auch wenn keine Statin-Indikation nach ESC-Leitlinien vorlag (6,5 pro 1.000 Personenjahre) und noch höher, wenn eine Indikation bestand (9,9 pro 1.000 Personenjahre).

Sinnvoll für Patienten mit intermediärem Risiko

Für sinnvoll hält Schmermund die Koronarkalk-Bestimmung aber nur für Patienten mit intermediärem Risiko, also „die im Graubereich“, so wie es die Studienautoren in einem Modellalgorithmus auch errechnet haben. Demnach kann eine CT-Untersuchung die Risikostratifizierung von Personen mit einem SCORE zwischen 2 und 7 verbessern. Wird dann eine hohe Kalkbelastung nachgewiesen, sollten bei diesen Patienten Schmermund zufolge über eine Statintherapie nachgedacht werden, abhängig vom Alter, Geschlecht und weiteren Risikofaktoren wie einer positiven Familienanamnese. 

Unnötig ist diese hingegen bei Personen mit höheren und niedrigeren Risiko-Scores. Im ersteren Fall waren die Ereignisraten in der Studie unabhängig vom CAC-Score hoch, eine Statintherapie ist hier somit ohnehin indiziert, bei letzteren war ein CAC-Score < 100 so selten und die Ereignisraten so niedrig, dass eine solche Diagnostik keinen Mehrwert bringt. 

Unnötige Behandlungen vermeiden

Während nach den ESC-Leitlinien viele potenzielle Statin-Kandidaten durchs Raster gefallen wären, wären nach den AHA/ACC-Leitlinien, die eine Statintherapie bei einem Zehn-Jahres-Risiko ≥7,5% empfehlen, viele Personen unnötig behandelt worden. Zu kardialen Ereignisse kam es nur bei 15% der Teilnehmer, bei denen keine Statine indiziert waren.

Insgesamt 56% aller Teilnehmer hätten aber nach den AHA/ACC-Leitlinien ein Statin erhalten sollen. In Anbetracht dessen, dass die hier untersuchte Kohorte die Allgemeinbevölkerung wider spiegele, sei dies für Deutschland undenkbar, betont Schmermund. 

Ein großer Anteil der Teilnehmer mit Statin-Indikation nach AHA/ACC wies dann auch einen CAC-Score von 0 (18,7%) bzw. ≤ 100 (43,2%) auf und waren damit einem recht geringerem kardiovaskulären Risiko ausgesetzt, mit entsprechenden Ereignisraten von 2,7 bzw. 3,3 pro 1.000 vs. 9,1 pro 1.000 Personenjahre bei einem CAC-Score ≥100.

Würde man nur die Patienten mit einem CAC ≥100 behandeln, hätten laut AHA/ACC-Leitlinien statt ursprünglich 2.100 nur 800 Patienten ein Statin erhalten müssen. 

Aber nur Klasse-IIb-Empfehlung

Trotz zahlreicher Daten, die den Einsatz der Koronarkalk-Bestimmung zur personalisierten Risikostratifizierung unterstützten, geben die ESC-Leitlinien dem Verfahren nur eine Klasse-IIb-Empfehlung. „In Deutschland mache das auch fast kein Kardiologe“, berichtete Schmermund. Hinter dieser Zurückhaltung stecke zum einen die Befürchtung, dass zu viele Patienten als Folge eine invasive Koronarangiografie erhalten, erläutert er, was aber mitnichten so sein müsse. Kalkreiche Plaques stellen nur einen Anhaltspunkt dar, dass der Patient spezifisch behandelt werden muss. Ohne sonstige Anzeichen sollte er bloß nicht in ein Katheterlabor überführt werden. Zum anderen stelle die Implementierung dieser Technik in der Primärprävention eine Rieseninvestition dar, führt Schmermund an. 

„Man ist heute schon weiter“

Wenn man eine entsprechende Präselektion der Patienten trifft, könnte das Verfahren seiner Ansicht nach aber zukunftsweisend sein. „Es existieren viele Daten und gute Evidenz, dass es als ‚proof of concept‘ wirklich funktioniert.“ Immerhin sei der Koronarkalk allen anderen Methoden zur Risikostratifizierung, die uns zur breiten Anwendung zur Verfügung stehen, überlegen, wie dem Knöchel-Arm-Index, der Intima-Media-Dicke, Risikoalgorithmen wie dem Framingham-Score usw. „Es ist daher schon verwunderlich, warum der Kalkscore in den Leitlinien nicht besser definiert ist“, so Schmermund.

Allerdings verweist er darauf, dass die CT-Technik heute schon weiter ist. Mittlerweile ist eine kontrastgestützte Darstellung der gesamten Konoraranatomie möglich und das bei einer sehr geringen Strahlenbelastung von 0,3 mSv. „Das ist so, wie bei einem Flug nach Amerika“, so Schmermund. In Zukunft, so vermutet der Kardiologe, werde man auch in der Primärprävention über den Koronarkalk hinaus denken.

Literatur

Mahabadi AA, Möhlenkamp S, Lehmann N, et al. CAC score improves coronary and CV risk assessment above statin indication by ESC and AHA/ACC primary prevention guidelines. J Am Coll Cardiol Img 2016

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