Nachrichten 24.01.2019

PFO-Verschluss nach kryptogenem Schlagabfall: Wie lange braucht es Thrombozytenhemmer?

Patienten, bei denen wegen eines kryptogenen Schlaganfalls ein offenes Foramen ovale interventionell verschlossen worden war (PFO-Verschluss), hatten einer Langzeitstudie zufolge nach mehr als zehn Jahren ein sehr niedriges Schlaganfallrisiko – selbst dann, wenn sie ihre Plättchenhemmer-Therapie schon im ersten Jahr abgebrochen hatten.

Der katheterbasierte PFO-Verschluss war als Strategie zur Vorbeugung von Rezidiven nach kryptogenem Schlaganfall lange Zeit umstritten. Vier randomisierte Studien und darauf gestützte Metaanalysen haben jedoch in jüngster Zeit die präventive Wirkung dieser Maßnahme auf Schlaganfallrezidive unter Beweis gestellt.

Die Dauer der Nachbeobachtung in diesen Studien war mit im Schnitt rund vier Jahren jedoch eher kurz. Da es sich mit Blick auf kryptogene Schlaganfälle meist um relativ junge Patienten handelt, ist es umso wichtiger, sich Klarheit über die langfristige Wirksamkeit und Sicherheit dieser Form der Schlaganfallprophylaxe zu verschaffen. Dazu will eine Gruppe kanadische Untersucher um Dr. Josep Rodés-Cabau vom Quebec Heart and Lung Institute in Quebec City nun mit neuen Langzeitdaten beitragen.

Follow-up über mehr als zehn Jahre

Die Forscher haben den klinischen Langzeitverlauf (>10 Jahre) bezüglich Mortalität und Schlaganfallrezidive bei 201 konsekutiven Patienten mit kryptogenem Schlaganfall (zwei Drittel))  oder TIA (ein Drittel), bei denen bereits zwischen 2001 und 2008 ein PFO-Verschluss vorgenommen worden war, genauer unter die Lupe genommen. Die mediane Dauer der Nachbeobachtung betrug 12 Jahre (10 bis 17 Jahre).

In dieser Zeit wurden 13 Todesfälle registriert, von denen keiner auf kardiovaskuläre Ursachen zurückzuführen war. Zwei Patienten (1%) erlitten einen nicht mit Behinderungen einhergehenden Schlaganfall, bei sechs Patienten (2,9%) kam es zu TIAs  (0,08 Schlaganfälle und 0,26 TIAs pro 100 Patientenjahre). Alle Betroffene hatten zum Zeitpunkt der Ereignisse eine plättchenhemmende Therapie (ASS oder Clopidogrel) erhalten.

Bei 13 Patienten waren im Beobachtungszeitraum Blutungskomplikationen registriert worden, die sich bei vier Patienten als schwerwiegende intrakranielle Blutungen manifestiert hatten. Auch alle Blutungsereignisse traten unter der Behandlung mit Thrombozytenhemmern auf (ASS-Monotherapie bei 10 Patienten, ASS plus Clopidogrel bei drei Patienten).

Trotz Therapieabbruchs keine Zunahme von Schlaganfällen

Insgesamt 42 Patienten  (20,9%) hatten schon relativ früh nach dem PFO-Verschluss (im Median nach sechs Monaten) die Behandlung mit ASS oder Clopidogrel abgebrochen. Bei keinem Patienten mit Therapieabbruch war innerhalb von zehn Jahren ein Schlaganfall oder Blutungsereignis zu verzeichnen, so das Ergebnis einer „exploratorischen“ Analyse der kanadischen Untersucher.

Diese Daten bezeugen, dass der PFO-Verschluss auch nach mehr als zehn Jahren mit einer sehr niedrigen Rate an erneuten Schlaganfällen von 1% assoziiert war. Dem steht eine Rate an Blutungsereignissen von 2% gegenüber, die alle unter einer antithrombozytären Therapie auftraten. Die Tatsache, dass diese in Leitlinien für eine lange oder sogar unbefristete Zeit empfohlene Therapie von jedem fünften Patienten frühzeitig abgebrochen worden war, hatte in der Studie augenscheinlich keine negativen Auswirkungen auf deren Schlaganfallrisiko.

Die Frage nach der optimalen Therapiedauer

Das wirft natürlich die Frage auf, wie lange die Dauer der thrombozytenhemmenden Therapie nach PFO bemessen sein sollte, damit deren Nutzen in Relation zum Risiko überwiegt. In der Studie der Gruppe Rodés-Cabau war diese Therapie jedenfalls zumindest im Vergleich zur Gruppe der Therapieabbrecher augenscheinlich mit keiner Protektion assoziiert, wohl aber mit mehr Blutungsereignissen. Ihre Ergebnisse legen nahe, dass eine kürzere, auf wenige Monate befristete antithrombozytäre Therapie nach PFO-Verschluss eine sichere Alternative zur bisher empfohlenen Langzeitbehandlung sein könnte. Zuverlässig klären lässt sich dies aber nur in künftigen randomisierten Studien zur optimalen Dauer der Plättchenhemmung nach PFO-Verschluss.

Literatur

Wintzer-Wehekind J,  et al. Long-term follow-up after closure of patent foramen ovale in patients with cryptogenic embolism. J Am Coll Cardiol. 2019;73:278-287.

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