Nachrichten 15.11.2016

Überlebensvorteil mit aggressiver Statintherapie

Je höher die Statindosis, desto besser die Wirkung? Dies lässt zumindest eine aktuelle retrospektive Studie aus den USA vermuten. Demnach scheinen sogar ältere Hochrisikopatienten einen Überlebensvorteil durch eine intensive Statinbehandlung zu haben.

Die optimale Dosierung einer Statintherapie in der Sekundärprävention ist umstritten. So gibt es Hinweise, etwa aus der PROVE IT-TIMI 22-Studie, dass die Patienten von einer Hochdosis-Statintherapie mehr profitieren als von einer mittleren oder niedrigen Dosis. 

Hochdosis nach ACC/AHA für alle Hochrisikopatienten 

In Anbetracht dessen empfehlen die ACC/AHA-Leitlinien von 2013 mittlerweile eine aggressive Statingabe für alle Patienten mit einem hohen kardiovaskulären Risiko, ohne sich dabei an Zielwerten zu orientieren – diese Strategie wird auch als „Fire and Forget“ bezeichnet. Eine Hochdosis-Statintherapie wird darin definiert als Rosuvastatin 20 oder 40 mg/d und Atorvastatin 40 oder 80 mg/d.

In Europa hingegen hält man an dem zielwertorientierten Vorgehen in Abhängigkeit vom individuellen Risiko fest („treat to target“). Prospektive Studien, in der beide Vorgehensweisen hinsichtlich ihrer Effektivität und Sicherheit miteinander verglichen werden, gibt es bis dato nicht. 

Retrospektive Analyse mit neuen Hinweisen

Die Befürworter der amerikanischen Strategie bekommen jetzt durch eine retrospektive Analyse aus den USA Rückenwind. Hier deutet sich nämlich an, dass Patienten mit einer arteriosklerotisch-kardiovaskulären Erkrankung offenbar einen geringen, aber signifikanten Überlebensvorteil haben, wenn sie eine hohe statt einer mittleren oder niedrigen Statindosis einnehmen. Sogar ältere, über 75-jährige Patienten scheinen von diesem Vorgehen zu profitieren.

Die Studienautoren um Fatima Rodriguez von der Standford Universität in California haben für diese Analyse Versicherungsdaten des „Veterans Affairs health care system“ ausgewertet, einem staatlichen US-Krankenversicherungssystem für Angehörige der Streitkräfte und kriegsversehrte Veteranen. 

Von den 509.766 Erwachsenen mit einer dokumentierten arteriosklerotisch-kardiovaskulären Erkrankung erhielten knapp ein Drittel (29,6%) eine Hochdosis-Statintherapie, 45,6% nahmen eine mittlere Dosis ein, 6,7% eine niedrigere und 18,2% der Patienten bekam gar kein Statin. 

Geringste Sterblichkeit mit der höchsten Dosis

Nach einem Jahr lag die Gesamtsterblichkeit bei entsprechend 4,0%, 4,8%, 5,7% und 6,6%. Nach Adjustierung fiel das Sterberisiko für die Patienten mit der aggressiven Statinbehandlung damit um signifikante 9% geringer aus als für jene, die eine moderate Dosis erhalten hatten.

Unter denen mit der Hochdosis-Therapie hatten jene mit der maximalen Statindosis – definiert als Rosuvastatin 40 mg und Atorvastatin 80 mg – im Vergleich zu denen mit submaximaler Dosis (40 und 20 mg) eine um 10% geringere Sterblichkeit. Ein entsprechender Überlebensvorteil war auch bei den 76 bis 84-jährigen Patienten zu sehen (HR: 0,91).
Die Studienautoren sehen daher die Auffassung, Ärzte sollten die maximal tolerierbare Dosis von Atorvastatin und Rosuvastatin verschreiben, als potenziell vertretbar an. 

Auch ältere Menschen scheinen zu profitieren

Ihrer Ansicht nach sollte man über eine Hochdosis-Statintherapie auch bei älteren Patienten zumindest diskutieren. Immerhin handele es sich um die Patienten, die das höchste kardiovaskuläre Risiko aufweisen und die man daher im Prinzip am aggressivsten behandeln müsste. Derzeit empfehlen die ACC/AHA-Leitlinien eine intensive Behandlung nur für Patienten bis zu einem Alter von 75 Jahre. Für ältere Patienten ist, wie in der Leitlinie verwiesen wird, die Evidenz für einen eindeutigen Nutzen dieser Strategie nicht gegeben. 

Allerdings geben die Studienautoren zu bedenken, dass eine solche Behandlung bei älteren Patienten mit gewissen Risiken verbunden ist, beispielsweise Medikamenteninteraktionen aufgrund diverser Komorbiditäten sowie Myalgien. Eine Hochdosis-Statintherapie sollte hier also nur auf individueller Basis unter Einbeziehung des Patienten in Betracht gezogen werden. 

In Anbetracht des retrospektiven Designs und der kurzen Beobachtungsdauer ist diese Studie allerdings diversen Limitationen unterworfen, weshalb sie keine endgültigen Rückschlüsse zulässt, sondern nur Hinweise liefern kann.  

Literatur

Rodriguez F, Maron D, Knowles J et al. Association between Intensity of Satin Therapy and Mortality in Patients With Atherolerotic Cardiovaskular Disease JAMA Cardiol. Published online November 9, 2016. doi:10.1001/jamacardio.2016.4052

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