Nachrichten 04.12.2018

Zeige mir meine Atherosklerose – und ich fange an, gesünder zu leben

Rauchstopp, Sport, gesunde Ernährung – häufig fällt es Patienten schwer, solche Präventions-Maßnahmen umzusetzen. Wenn sie aber das Ausmaß ihrer Atherosklerose im Ultraschall zu Gesicht bekommen, könnte das einen Motivationsschub geben.

Die mangelhafte Adhärenz ist ein großes Problem im Praxisalltag. Häufig tun Patienten nicht das, was man ihnen rät oder die Motivation ist nur von kurzer Dauer.

In der Primärprävention wird den Patienten üblicherweise ihr Risiko über die gängigen Risikoschätzer wie dem SCORE-System deutlich gemacht. Doch diese auf Wahrscheinlichkeiten basierende Schätzung scheint die Patienten häufig nur wenig zu überzeugen, sich an den ärztlichen Rat zu halten.

Anschaulicher als Risiko-Scores

Helfen könnte es, wenn sie das Ausmaß ihrer bisher klinisch unauffälligen Atherosklerose plastisch vor Augen geführt bekommen.  In einer aktuell im „The Lancet“ publizierte randomisierte Studie hatte das Aufzeigen und Erklären von im Ultraschall zu sehende Karotis-Plaques und der Intima-Dicke bei den Patienten offensichtlich einen Motivationsschub ausgelöst, ihr Risikofaktoren-Profil zu verbessern.

In dieser als VIPVIZA benannten Studie sind 3.532 Patienten randomisiert worden. In der Interventionsgruppe wurden den Probanden Ultraschallbilder ihrer Karotis gezeigt, das Ausmaß der Atherosklerose wurde ihnen in Form einer Verkehrsampel anschaulich gemacht (rot= Plaques; grün =keine Plaques). Des Weiteren erfuhren sie ihr biologisches Alter und wie sich dieses im Vergleich zum chronologischen Alter verhält. Nach zwei bis vier Wochen erhielten die Teilnehmer einen Anruf von einer geschulten Krankenschwester, die ggf. zusätzliche Informationen lieferte.

Die Kontrollgruppe nahm wie die Interventionsgruppe an dem im dieser Studie etablierten Västerbotten Interventions-Programm (VIP) teil, das u. a. aus Aufklärungsgesprächen und pharmakologischen Präventionsmaßnahmen bestand. Ultraschallbilder bekam die Kontrollgruppe aber nicht zu Gesicht.  

Risiko-Scores haben sich verbessert

Die plastische Darstellung der Atherosklerose hat offenbar den Ausschlag gegeben, warum sich der Framingham Risk-Score (FRS) von den Probanden der Interventionsgruppe nach einem Jahr von 12,9 auf 12,24 Punkte verbessert hat (obwohl das Alter ja um ein Jahr angestiegen war) und in der Kontrollgruppe von 12,9 auf 13,31 Punkte verschlechtert hat. Ein immerhin signifikanter Unterschied, auch wenn er gering erscheint (–0,58 vs. +0,35, relative Veränderung –5% vs. + 3%). Bzgl. des SCORE-Systems war zwar in beiden Gruppen ein Verschlechterung zu verzeichnen (von 1,29 bzw. 1,27 auf 1,42 bzw. 1,58 Punkte), diese fiel in der Interventionsgruppe aber geringer aus als in der Kontrollgruppe (+0,13 vs. +0,27).

Die LDL-Cholesterin-Spiegel sind in beiden Gruppen zurückgegangen, in der Interventionsgruppe aber deutlicher, vermutlich deshalb, weil in dieser Gruppe nach einem Jahr deutlich mehr lipidsenkende Medikamente eingenommen und auch verschrieben worden sind als zu Studienbeginn. Die plastische Darstellung der Atherosklerose hat also wohl nicht nur bei den Patienten ein Umdenken bewirkt, sondern auch bei den Ärzten. Tendenziell haben sich auch die Blutdruck-Werte und das Körpergewicht der Patienten eher in eine positive Richtung entwickelt, wenn sie ihre Ultraschallbilder zu Gesicht bekamen. Diese Unterschiede waren aber nicht signifikant.

Moderater Effekt, aber signifikant

Der Gesamteffekt erscheine zwar nur moderat, kommentieren die Studienautoren das Ergebnis. Aber im Gegensatz zu neuen pharmakologischen oder chirurgischen bzw. interventionellen Interventionen sei der Aufwand einer solchen Intervention gering.  „Unserer Erfahrung nach ist eine Karotis-Sonografie eine schnelle Prozedur, die nicht teuer ist und auch nicht-zentralisiert angewendet werden kann.“  Womöglich seien die gängigen Risiko-Scores zu abstrakt und könnten die Patienten deshalb nur wenig überzeugen, ihre Medikamente regelmäßig einzunehmen und ihren Lebensstil zu ändern, führen die schwedischen Ärzte um Ulf Näslund den Mehrwert einer bildgebenden Darstellung aus.

Besonders deutlich war der Effekt bei Patienten, die ein hohes kardiovaskuläres Risiko aufwiesen und deren Atherosklerose bereits fortgeschritten war (FRS: –3,42 vs. – 1,26).

Es bleibt abzuwarten, ob der Effekt von Dauer ist

Die Autoren glauben, mit dieser Art von Aufklärung tatsächlich die Erkrankungslast in der Gesamtbevölkerung senken zu können. So wiesen in der VIPVIZA-Studie die meisten Patienten ein niedriges bis moderates Risiko auf und befanden sich in einem frühen Stadium der Atherosklerose. Dies entspricht nach Angaben der Studienautoren der Risikogruppe, die von 60 bis 70% der in der Bevölkerung auftretenden kardiovaskulären  Erkrankungen betroffen ist. In den bisherigen randomisierten Präventionsstudien sei diese Gruppe aber unterrepräsentiert.

Wie bei so vielen Präventionsmaßnahmen bleibt aber auch bei dieser Intervention abzuwarten, ob der Effekt von Dauer ist und tatsächlich das Potenzial hat, kardiovaskuläre Erkrankungen zu verhindern. Es ist schwer vorstellbar, dass das zweimalige Vorlegen von Ultraschallbildern, so wie es in dieser Studie gemacht wurde (zu Beginn und nach sechs Monaten), einen über Jahre andauernden Motivationsschub  auslösen kann. Und eine gewisse Regelmäßigkeit wäre dann doch wieder mit einem größeren Aufwand  verbunden.

Literatur

Näslund U, Ng N,  Lundgren A et al., Visualization of asymptomatic atherosclerotic disease for optimum cardiovascular prevention (VIPVIZA): a pragmatic, open-label, randomised controlled trial. The Lancet 2018; http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32818-6

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