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14.04.2016 | Nachrichten | Onlineartikel

Neue US-Empfehlung

Primärprävention mit ASS für Patienten mit hohem Risiko?

Autor:
Veronika Schlimpert

Die kardiovaskuläre Primärprävention mit Acetylsalicylsäure (ASS) ist zumindest auf dem US-amerikanischen Kontinent noch nicht gänzlich abgeschrieben. Die United States Preventive Services Task Force (USPSTF) hat ein Update ihrer Empfehlungen publiziert, die Resonanz darauf ist kritisch.

Die Gabe von niedrig dosierter Acetylsalicylsäure (ASS) ist in der kardiovaskulären Primärprävention umstritten. Für viele Ärzte scheint es abwegig, „gesunden“ Menschen die dauerhafte Einnahme eines Medikamentes zu empfehlen, das mit Nebenwirkungen wie gastrointestinalen Blutungen vergesellschaftet ist. Die Befürworter hingegen argumentieren mit einer Risikoreduktion kardiovaskulärer Ereignisse. 

Fachgesellschaften sind unterschiedlicher Meinung

Diverse Fachgesellschaften haben sich schon mit der Nutzen-Risiko-Balance einer ASS-Prophylaxe auseinandergesetzt. Während die Amerikaner der Primärprävention mit ASS keine generelle Absage erteilen, ist man in Europa und Deutschland kritischer. So ist nach Leitlinien der „European Society of Cardiology“ (ESC) von 2012 eine Behandlung mit ASS für Personen ohne kardio- oder zerebrovaskuläre Erkrankung zur Primärprävention nicht zu empfehlen.

Nun legt die United States Preventive Services Task Force (USPSTF) – eine Institution, die in den USA Empfehlungen zu Präventionsmaßnahmen verschiedener Erkrankungen ausspricht – mit einem Update ihrer Empfehlungen von 2009 nach [1]. Dabei bezieht die Autorenschaft um Kirsten Bibbins-Domingo von der Universität California in San Francisco die aktuellen Daten zur Prävention von Kolonkarzinomen durch eine ASS-Prophylaxe ein. Zudem wurden fünf zusätzliche Studien zur kardiovaskulären Primärprävention berücksichtigt.

ASS im Alter zwischen 50 und 60 Jahren? 

Wie schon in der Empfehlung von 2009 kann nach Ansicht der USPSTF eine Primärprävention mit ASS für gewisse Patienten in Betracht gezogen werden, jedoch für eine deutlich eingeschränktere Population: nämlich für Männer und Frauen zwischen 50 und 59 Jahren mit einer Lebenserwartung von mindestens zehn Jahren, deren geschätztes Risiko, in den nächsten zehn Jahren einen Myokardinfarkt oder Schlaganfall zu erleiden, über 10 Prozent liegt. Sie sollten kein erhöhtes Blutungsrisiko aufweisen und gewillt sein, ASS für mindestens zehn Jahre einzunehmen (B-Empfehlung). 

Für Patienten zwischen 60 und 69 Jahren mit entsprechendem Profil ist diese Empfehlung optional und sollte individuell getroffen werden (C-Empfehlung). Da das Blutungsrisiko mit dem Alter bekanntlich steigt und die Lebenserwartung sinkt, wird von einer ASS-Prophylaxe für Menschen über 70 Jahren abgeraten.

Wie kommt die USPSTF zu diesen Empfehlungen? Der Nettobenefit einer ASS-Gabe (Prävention kardiovaskulärer Erkrankungen und Kolonkarzinome minus Blutungsrisiko) wurde für unterschiedliche Alterskategorien anhand eines Micro-Simulations-Modells geschätzt [2, 3]; das Modell basiert auf Angaben von drei systemischen Reviews und wurde um weitere Daten aus Studien und Metaanalysen ergänzt. Zudem haben die Autoren den Nettogewinn bzw. -verlust an Lebensjahre und Lebensqualität-adjustierten Lebensjahre als Resultat einer ASS-Gabe berechnet. 

Individuell abwägen

Demnach hat die Altersgruppe zwischen 50 und 59 Jahren von einer prophylaktischen ASS-Gabe den größten Nettobenefit und -gewinn an Lebensjahren. Als Schwellenwert legt sich die USPSTF auf ein kardiovaskuläres Zehnjahres-Risiko von zehn Prozent fest. Von diesem Punkt an könne man mit einer moderaten Sicherheit von einem Nutzen ausgehen, steht in dem Bericht. 

Diese Schwelle könne jedoch je nach Patient und individuellem Risiko-Assessment unter oder über diesem Wert liegen. Ausschlaggebend dafür sind demnach vier Faktoren: Blutungsrisiko, Patientenpräferenz (z. B. hat der Patient größere Sorge wegen Herzinfarkten oder wegen Blutungen?), kardiovaskuläres Risiko und das Alter. 

Schaut man sich allerdings die aktuelle Datenlage an, ist der Nutzen, den eine Primärprävention mit ASS verspricht, eher überschaubar. So ist den Daten der „Antithrombotic Trialist (ATT) Collaboration“ von 2007 zufolge ein Nettobenefit einer ASS-Prophylaxe mit etwa ein bis zwei verhinderten Ereignissen pro 1.000 Personenjahre zu veranschlagen [4].

Zu bedenken ist auch, dass das kardiovaskuläre Risiko mit dem Blutungsrisiko korreliert; sprich: je höher das Herzinfarkt- oder Schlaganfallrisiko eines Patienten ausfällt, desto höher ist in der Regel auch sein Risiko für Blutungsereignisse. Es sei unwahrscheinlich, dass Metaanalysen und Studien ihre Studienpopulation derart gut definieren, dass sich das Blutungsrisiko vom kardiovaskulären Risiko abgrenzen lässt, argumentiert Colin Baigent von der Universität in Oxford und Studienleiter der ATT Collaboration in einem begleitenden Editorial [5]. 

Nichts überstürzen

Das Ausmaß des Effektes einer ASS-Prophylaxe auf das individuelle Krebsrisiko sei noch nicht gesichert, gibt er zu bedenken.

„Wir sollten uns deshalb nicht auf die Aussagekraft inadäquater Daten stürzen.“ Ehe man also eine generelle Empfehlung für eine lebenslange ASS-Gabe für jegliche Niedrigrisiko-Gruppen empfehlen könne, müsse man die laufenden großen Studien zu dieser Thematik abwarten, lautet das Fazit von Baigent. Dazu gehören beispielsweise „Aspirin and Simvastatin Combination for Cardiovascular Events Prevention Trial in Diabetes” (ACCEPT-D), „A Study of Cardiovascular Events in Diabetes“(ASCEND), „Reduce Risk of Initial Vascular Events” (ARRIVE) oder „Aspirin in Reducing Events in the Elderly“(ASPREE).

Literatur

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