Online-Artikel 10.11.2015

Rekonstruktion oder Ersatz der Herzklappe – was ist besser?

Bei ischämischer Mitralklappeninsuffizienz bevorzugen Herzchirurgen derzeit die Mitralrekonstruktion gegenüber dem Klappenersatz. Aktuelle Zwei-Jahres-Ergebnisse einer randomisierten Vergleichsstudie stärken jedoch jetzt den Stellenwert der Klappenersatz-Operation, die in puncto Stabilität des Behandlungsergebnisses sogar Vorteile zu bieten scheint.

Im Unterschied zur degenerativen Mitralklappenerkrankung ist bei ischämischer Mitralinsuffizienz nicht die Herzklappe der eigentlich „Übeltäter", sondern der Ventrikel. Als Folge der ischämisch bedingten linksventrikulären Dilatation wird die Mitralklappe durch Anulusdilatation funktionell in Mitleidenschaft gezogen. Dann stellt sich irgendwann die Frage: Reparatur oder Ersatz der Mitralklappe?

Mangels Daten aus randomisierten Studien gab es bisher keine wissenschaftlich gesicherten Entscheidungskriterien. Dementsprechend geben auch die Leitlinien keine klaren Direktiven. Retrospektive Analysen von Daten aus Beobachtungsstudien sprechen für eine niedrigere Morbidität und Mortalität bei chirurgischer Mitralrekonstruktion, bei der es allerdings sehr auf die Erfahrung des Chirurgen ankommt. Andererseits bieten sich auch Anhaltspunkte für eine stabilere und dauerhaftere Korrektur der Mitralinsuffizienz durch Klappenersatz.

Rekonstruktion derzeit Therapie der Wahl

Auch in Deutschland gilt die chirurgische Mitralrekonstruktion als Therapie der Wahl. Sie wird häufig minimalinvasiv mit Zugang über eine Mini-Thorakotomie durchgeführt. Inzwischen überwiegt der Anteil der Rekonstruktionen bei den Mitralklappenoperationen.

Vom Cardiothoracic Surgical Trials Network (CSTN), einen US-Konsortium, das von den National Institutes of Health (NIH) in den USA und von den Canadian Institutes of Health Research (CIHR) unterstützt wird, ist zur Beseitigung bestehender Unsicherheiten vor einiger Zeit die erste randomisierte Studie zum Vergleich beider Behandlungsmethoden auf den Weg gebracht worden.

1-Jahres-Daten zeigten Gleichheit

In die Studie wurden an chirurgischen Zentren mit hoher Expertise in der Anwendung beider Methoden 251 Patienten mit schwerer ischämischer Mitralinsuffizienz aufgenommen und zwei Gruppen zugeteilt: In der einen Gruppe wurde eine Mitralrekonstruktion, in der anderen eine Klappenersatzoperation mit Erhalt der Chordae tendineae durchgeführt.

Primärer Studienendpunkt waren günstige Veränderungen der Herzstruktur (linksventrikuläres „reverse remodeling"), gemessen an der Abnahme des linksventrikulären endsystolischen Volumenindexes (LVESVI). Bezüglich dieses Endpunktes bestand nach einem Jahr kein signifikanter Unterschied zwischen beiden Gruppen.
Allerdings waren zu diesem Zeitpunkt rezidivierende moderate oder schwere Mitralinsuffizienzen in der Gruppe mit Rekonstruktion signifikant häufiger nachweisbar als in der Vergleichsgruppe mit Klappenersatz. Auch zeigte sich, dass bei Patienten mit Rezidiven ein „reverse remodeling" ausgeblieben war. Allerdings hatten diese Unterschiede keine spürbaren klinischen Auswirkungen. Die Raten etwa für die Mortalität waren nach einem Jahr nicht signifikant unterschiedlich.

Das müsse aber nicht so bleiben, spekulierte damals Studienleiter Dr. Michael Acker vom Penn Medicine Heart and Vascular Center, der die Einjahres-Ergebnisse 2013 beim Kongress der American Heart Association (AHA) in Dallas vorgestellt hat. Sein „Bauchgefühl" sage ihm, dass die weniger dauerhafte Korrektur der Mitralinsuffizienz durch Rekonstruktion sich eines Tages auch klinisch nachteilig auswirken könnte.

Unterschied bei Mitralinsuffizienz-Rezidiven

Beim diesjährigen AHA-Kongress in Orlando hat Dr. Daniel Goldstein vom Montefiore Medical Center, New York, die Analyse der Zweijahres-Daten präsentiert. Hat sich die Prognose seines Kollegen Acker bewahrheitet? Ja und nein.

Auch nach zwei Jahren bestand in Bezug auf den primären Studienendpunkt LVESVI kein signifikanter Unterschied zwischen beiden Methoden. In puncto Mortalität unterschieden sich die Gruppen mit Rekonstruktion und Klappenersatz ebenfalls nicht signifikant (19,0 versus 23,3 Prozent).

Signifikant unterschiedlich war dagegen zu diesem Zeitpunkt der Anteil der Patienten mit wieder aufgetretener moderater oder schwerer Mitralinsuffizienz. Betroffen davon waren nach Klappenrekonstruktion 58,8 Prozent aller Patienten, nach Klappenersatz hingegen nur 3,8 Prozent. Eine schwere Mitralinsuffizienz wurde nach Rekonstruktion bei 14 Prozent der Patienten beobachtet, nach Klappenersatz dagegen bei keinem Patienten.
Infolge dessen war auch die Rate der wegen Herzinsuffizienz veranlassten Wiedereinweisungen (21,4 versus 17,6 Prozent) sowie die Rate der kardiovaskulär bedingten Rehospitalisationen (48, 3 versus 32,2 Prozent) in der Gruppe mit Rekonstruktion deutlich höher, berichtete Goldstein. Bei der Gesamtrate aller Rehospitalisationen bestand allerdings kein signifikanter Unterschied (78,9 versus 66 Prozent).

Literatur

„Late-Breaking Clinical Trials 6“, Jahrestagung 2015 der American Heart Association (AHA) in Orlando, Florida, 7.–11. November 2015
Goldstein d. et eal.: Two-Year Outcomes of Surgical Treatment of Severe Ischemic Mitral Regurgitation N Engl J med 2015, 9. November 2015. DOI: 10.1056/NEJMoa1512913