Nachrichten 08.03.2022

Gerinnungshemmer-Gabe während Thrombektomie schadet mehr, als sie nützt

Ob Schlaganfallpatienten während einer Thrombektomie zusätzlich mit Heparin oder ASS behandelt werden sollten, ist umstritten, weil keine randomisierten Studien dazu existieren. Eine solche Studie gibt es jetzt – und ihre Ergebnisse sprechen prinzipiell gegen eine solche Behandlungsstrategie.

Sollten Patienten mit einem akuten ischämischen Schlaganfall, bei denen eine Thrombektomie geplant ist, zusätzlich mit Heparin oder ASS behandelt werden, um ihr Outcome zu verbessern? Routinemäßig auf alle Fälle nicht, lautet die Antwort von niederländischen Neurologen um Dr. Wouter van der Steen. Ihre Antwort fällt so klar aus, weil eine entsprechende Behandlung in der von ihnen durchgeführten MR CLEAN-MED-Studie nicht nur keinen Nutzen brachte, sie schadete den Patienten sogar, weil es darunter vermehrt zu Hirnblutungen kam.

Erste randomisierte Studie

MR CLEAN-MED ist die erste randomisierte Studie, in der die Effektivität und Sicherheit einer periprozeduralen Gerinnungshemmung bei Schlaganfallpatienten mit einer Thrombektomie untersucht wurde. Die aktuellen Leitlinien raten zwar bei Schlaganfallpatienten, die mit einer systemischen Lyse behandelt werden, vor einer frühen ASS-Gabe ab. Begründet wird dies mit einem in Studien nachgewiesenen erhöhten Risiko für Hirnblutungen. Die Untersuchungen, auf die sich diese Empfehlung stützt, sind aber alle zu einer Zeit vorgenommen worden, in der die mechanische Thrombektomie noch gar nicht zum Einsatz gekommen war. Spezifische Empfehlungen für endovaskulär behandelte Schlaganfallpatienten existieren deshalb derzeit nicht, wie van der Steen und Kollegen erörtern. Das Vorgehen variiere in der Praxis deutlich, so die Neurologen. 

ASS oder Heparin als periprozedurale Gabe

Van der Steen und Kollegen entschieden sich deshalb zur Durchführung der randomisierten MR CLEAN-MED-Studie. An 15 Zentren in den Niederlanden wurden insgesamt 663 Patientinnen und Patienten mit einem Verschluss einer großen Hirnarterie im anterioren Versorgungsgebiet in einem 2 × 3 faktoriellen Design randomisiert. Voraussetzung für die Teilnahme war, dass die mechanische Thrombektomie innerhalb von sechs Stunden nach Symptombeginn durchgeführt werden konnte. Zudem musste im Vorfeld eine CT oder MRT vorgenommen worden sein, um eine intrakranielle Hämorrhagie ausschließen zu können. Den Teilnehmern wurde per Zufallsprinzip periprozedural ASS i.v. (300 mg Bolus) oder kein ASS verabreicht (1:1-Randomisierung), oder sie wurden zu unfraktioniertem Heparin in mittlerer Dosierung (5.000 IU-Bolus, gefolgt von 1.250 IU/Stunde für 6 Stunden), in niedriger Dosierung (5.000 IU-Bolus, gefolgt von 500 IU/Stunde für 6 Stunden) oder zu keiner Heparin-Behandlung randomisiert (1:1:1).

Erhöhtes Risiko für Hirnblutungen

Jene Schlaganfallpatienten, die mit ASS oder Heparin behandelt wurden, hatten ein deutlich höheres Risiko, in der Folge eine intrakranielle Blutung zu erleiden, als Patienten ohne eine solche Therapie: mit entsprechenden Raten von 14% vs. 7% bzw. 13% vs. 7% (adjustierte Odds Ratio, OR: 1,95 und 1,98). Nach Bekanntwerden dieses Risikos hatte das „Trial Steering Committee“ sich entschlossen, die Studie vorzeitig zu stoppen (geplant war ein Einschluss von 1.500 Patienten). Auf das neurologische Outcome, gemessen am Rankin Scale-Score nach 90 Tagen, hatte die antithrombotische Akutbehandlung keinen signifikanten Einfluss (OR: 0,91 bzw. 0,81).

„Die Ergebnisse unserer Studie deuten darauf hin, dass die Vermeidung einer routinemäßigen periprozeduralen Behandlung mit Aspirin oder unfraktioniertem Heparin die Chancen für eine Genesung nach einer endovaskulären Schlaganfallbehandlung vergrößern könnte“, folgern van der Steen und Kollegen aus ihren Ergebnissen.

Routinemäßiger Einsatz nicht empfehlenswert

Einen routinemäßigen Einsatz von Gerinnungshemmer bei Schlaganfallpatienten mit geplanter Thrombektomie sehen auch Dr. Mohammed Almekhlafi und Prof. Shelagh Coutts kritisch. „Eine routinemäßige periprozedurale Gabe von Antikoagulanzien oder Plättchenhemmern wird ohnehin in den meisten Zentren nicht gemacht“, ordnen die Mediziner die Relevanz für die Praxis in einem Kommentar ein. Ihre Vorbehalte beschränken sich bisher aber vor allem auf Patienten, die vor dem endovaskulären Eingriff eine systemische Lyse erhalten haben. Das war bei 74% der MR CLEAN-MED-Studienpatienten der Fall. Noch nicht vollständig geklärt ist nach Ansicht der beiden Neurologen dagegen die Frage, inwieweit Patienten, die keine Kandidaten für eine intravenöse Thrombolyse sind, von einer antihrombotischen Akutbhandlung während einer Thrombektomie profitieren könnten. Hierzu gebe es bereits laufende Studien, fügen sie hinzu.

Literatur

van der Steen W et al. Safety and efficacy of aspirin, unfractionated heparin, both, or neither during endovascular stroke treatment (MR CLEAN-MED): an open-label, multicentre, randomised controlled trial. The Lancet 2022, https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)00014-9

Almekhlafi M, Coutts S. Anti-thrombotics cause harm in the setting of stroke thrombectomy. The Lancet 2022; https://doi.org/10.1016/S0140-6736(22)00335-X