Nachrichten 19.03.2021

Schlaganfall-Therapie: Braucht es vor einer Thrombektomie noch die Lyse?

Ob bei einem Schlaganfall die alleinige katheterbasierte Thrombektomie als Therapie schon ausreicht oder ein kombiniertes Vorgehen – erst Thrombolyse, danach Thrombektomie – die bessere Strategie ist, bleibt weiterhin unklar. Auch eine neue europäische Studie liefert noch keine definitive Antwort.

Seit 2015 haben mehrere randomisierte Studien klar gezeigt, dass die mechanische Entfernung von Blutgerinnsel mittels Stentretriever (endovaskuläre Thrombektomie) bei Schlaganfall-Patienten mit proximalen Verschlüssen großer Hirnarterien der alleinigen Thrombolyse überlegen ist. In der Regel ging in diesen Studien der Thrombektomie eine systemische Lyse-Therapie voran.

Die Frage ist, ob dieses kombinierte Vorgehen unbedingt notwendig ist oder bereits durch alleinige Thrombektomie ohne vorangehende Lyse äquivalente oder sogar bessere klinische Ergebnisse zu erzielen sind. Drei in ostasiatischen Ländern durchgeführte Vergleichsstudien (DEVT, SKIP, DIRECT-MT) konnten hier keine befriedigende Klärung herbeiführen – unter anderem wegen unterschiedlicher Versorgungsstrukturen und Patientenpopulationen in diesen Ländern.

Eindeutige Klärung nicht erreicht

Die europäische MR CLEAN-NO IV-Studie sollte die erhoffte Klärung bringen. Doch auch in dieser an Zentren in Frankreich und den Niederlanden durchgeführten Studie ist das Ziel, die Überlegenheit (primäre Analyse) oder zumindest eine „Nicht-Unterlegenheit“ (sekundäre Analyse) der alleinigen Thrombektomie im Vergleich zu einer Strategie mit zusätzlicher tPA-Lyse (Alteplase) unter Beweis zu stellen, nicht erreicht worden. Die Ergebnisse hat Prof. Yvo Roos vom Academic Medical Center Amsterdam aktuell bei der virtuellen International Stroke Conference 2021 (ISC 2021) der American Stroke Association vorgestellt.

In der Studie sind 547 Schlaganfall-Patienten mit akuten Verschlüssen großer Hirnarterien an Schlaganfallzentren mit Thrombektomie-Kapazität per Randomisierung einer direkten Thrombektomie oder einer Thrombektomie mit vorheriger Lyse-Therapie zugeteilt worden. Primärer Endpunkt war der funktionelle Status nach 90 Tagen, gemessen am Score auf der modifizierten Rankin-Skala (mRS).

Anhand dieses Endpunktes konnte keine Überlegenheit der direkten Thrombektomie im Vergleich zur kombinierten Behandlungsstrategie nachgewiesen werden (adjusted common Odds Ratio [acHR] 0,88, 95% Konfidenzintervall [KI] 0“,65-1,19). Auch die definierten Kriterien für „Nicht-Unterlegenheit“ wurden nicht erfüllt, berichtete Roos.

Kein Unterschied bei intrazerebralen Blutungen

Ein überraschendes Ergebnis: Der Verzicht auf eine systemische Thrombolyse hatte keine Unterschiede bezüglich intrazerebraler Blutungen (35,9% vs. 36,4%, adjustierte OR: 0,99, 95% KI: 0,70-1,41) oder symptomatischer intrazerebraler Blutungen (5,9% vs. 5,3%, adjustierte OR: 1,31, 95% KI: 0,61-2,84) zur Folge. 

Die Rate für eine erfolgreiche Rekanalisation war in der Gruppe mit direkter Thrombektomie im Vergleich tendenziell niedriger (78,3% vs. 83,1%, adjustierte OR: 0,72, 95% KI: 0,45-1,13).

Direkt im Anschluss an die von Roos präsentierte Studie hat Prof. Raul G. Nogueira von der Emory University School of Medicine in Atlanta Ergebnisse einer Analyse gepoolter Patientendaten aus den beiden in Japan und China durchgeführten Thrombektomie-Studien SKIP und DEVT vorgestellt. Trotz eines starken Trends zugunsten der direkten Thrombektomie (p=0,06) bleibt auch diese SHRINE benannte Analyse die definitive Bestätigung einer „Nicht-Unterlegenheit“ der direkten Thrombektomie ohne Lyse schuldig.

Personalisierte Medizin statt „polarisierte Entscheidungen“

Nogueira betonte in seinen Schlussfolgerungen jedoch, dass es an der Zeit sei, „polarisierte Entscheidungen“ zugunsten einer personalisierten Medizin (precision medicine) hinter sich zu lassen.

Nach seiner Ansicht geht es nicht mehr um die kategorische Frage, ob bei allen für eine Thrombektomie infrage kommenden Schlaganfall-Patienten auch eine Thrombolyse zur Anwendung kommen sollte oder nicht. Die Frage sei heute vielmehr: Wer sind die spezifischen Patienten, die in Zentren mit Thrombektomie-Expertise zusätzlich eine Lyse-Behandlung erhalten oder nicht erhalten sollten.

Die von Nogueira vorgestellte SHRINE-Analyse liefert dafür erste Anhaltspunkte im Hinblick auf drei Subgruppen. Nach ihren Ergebnissen sind es möglicherweise Schlaganfall-Patienten mit Vorhofflimmern, mit Verschlüssen der intrakraniellen Arteria carotis interna oder mit einer Zeitspanne von mehr als drei Stunden zwischen Symptombeginn und Gefäßpunktion, die von einer direkten Thrombektomie profitieren könnten.

Literatur

Yvo Roos: Direct endovascular treatment versus intravenous alteplase followed by endovascular treatment in patients with acute stroke due to larges vessel occlusion.

Raul G. Nogueira: Systemic Thrombolysis Randomisation In Endovascular Stroke Therapy (SHRINE) Collaboration.

Vorgestellt am 18. März bei der virtuellen International Stroke Conference 2021

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