Skip to main content
main-content

02.06.2014 | Nachrichten | Onlineartikel

Myokardinfarkt

Sofortige präventive Mehrgefäß-PCI? PRAMI-Studie sagt ja

Autor:
Peter Overbeck

Soll man beim Herzinfarkt (STEMI) durch perkutane Koronarintervention (PCI) nur die Infarktarterie wiedereröffnen oder andere Koronarstenosen gleich mitbehandeln? Nach den klinischen Ergebnissen der PRAMI-Studie scheint die simultane Mehrgefäß-PCI die bessere Wahl zu sein. Auch neue angiografische PRAMI-Daten sprechen für das Konzept der „präventiven“ PCI.

Bei ihrer neuesten Analyse haben die PRAMI-Autoren die Koronarangiografien der Patienten in der Kontrollgruppe, in der ausschließlich die Infarktarterie revaskularisiert worden war, genauer unter Lupe genommen.
Untersucht wurde, ob der Schweregrad der Stenosierung in ebenfalls verengten, aber nicht infarktrelevanten Koronararterien von Bedeutung für das künftige Auftreten kardiovaskulärer Ereignisse war.

Hoher Stenosegrad, hohe Ereignisrate

Die Antwort vorweg: Je ausgeprägter die Verengungen in diesen nicht präventiv behandelten Koronararterien, desto höher war in der Folge die Inzidenz kardiovaskulärer Ereignisse. Bereits relativ moderate Stenosen waren demnach mit einer Zunahme des Risikos für Reinfarkt und „refraktäre“ Angina pectoris assoziiert.

Das Fehlen von Informationen zum Schweregrad der Koronarstenosen war von vielen Experten bei der Erstpräsentation der PRAMI-Studie auf dem Kongress der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) im August 2013 in Amsterdam bemängelt worden. Die entsprechenden Daten hat Dr. Keith Oldroyd aus Glasgow beim Kongress EuroPCR 2014 in Paris nachgeliefert.
Demnach hatten alle 231 Patienten der Kontrollgruppe ohne präventive PCI außer der infarktrelevanten Läsion noch weitere Koronarläsionen, die das Gefäßlumen um mindestens 50 Prozent verengten. Bei 74 Patienten lag der maximale Stenosegrad zwischen 70 und 74 Prozent, bei 130 Patienten zwischen 75 und 94 Prozent und bei 27 Patienten zwischen 95 und 99 Prozent.
Je höher der Stenosegrad der nicht infarktrelevanten Koronarverengungen, desto höher war die im Studienzeitraum (im Mittel 23 Monate) beobachtete Rate schwerwiegender kardiovaskulärer Ereignisse (kardial bedingter Tod, Herzinfarkt, refraktäre Angina pectoris).

Ereignisrate von 47 Prozent bei hochgradigen Stenosen

In der Subgruppe der Patienten mit hochgradiger Stenosierung (Stenosegrad 95 - 99 Prozent) betrug diese Ereignisrate 47 Prozent (11 von 27 Patienten mit Ereignis), bei geringer ausgeprägter Verengung (Stenosegrad 75 - 94 Prozent) lag sie bei 23 Prozent (32 von 130 Patienten mit Ereignis). Selbst die Subgruppe mit relativ moderater Koronarverengung (Stenosegrad 50 - 74 Prozent) kam noch auf eine Rate von 14 Prozent (10 von 74 Patienten mit Ereignis).

Würden für eine präventive PCI ausschließlich hochgradige Stenosen (95 - 99 Prozent) in Betracht gezogen, hätte man den Studiendaten zufolge nur 20 Prozent aller Ereignisse (11 von 53) „identifiziert“, aber 80 Prozent „verpasst“, rechnete Oldroyd vor. Läge der „Cut off“ für den Stenosegrad dagegen bei 50 Prozent, würde dies alle Patienten mit einem künftigen Ereignis einschließen.

Leitlinien raten derzeit von präventiver PCI ab

Noch aber lautet die Empfehlung in den europäischen Leitlinien, bei Patienten mit ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) im Falle einer primärer PCI nur die „schuldige“ Infarktäsion (culprit lesion) zu behandeln, andere Stenosen aber unberührt zu lassen. Basis für diese restriktive Empfehlung waren Daten etwa aus Registern, wonach die Strategie der simultanen Mehrgefäß-PCI mit Risiken behaften ist.

Die PRAMI-Studie spricht aber eher für das Gegenteil. Aufgrund von Limitierungen der Studie gilt aber als unwahrscheinlich, dass allein auf Basis ihrer Ergebnisse die bisherigen Leitlinien-Empfehlungen grundsätzlich geändert werden.
Experten verweisen auf die wiederholt gemachte Erfahrung, dass vorzeitig beendete Studien häufig ein verzerrtes und übertrieben positives Bild von Nutzen einer Therapie zeichnen. Auch wurde moniert, dass die Patienten der Kontrollgruppe „sich selbst überlassen blieben“ und keine Tests auf etwaige noch bestehende Ischämien folgten.

Studie vorzeitig gestoppt

Ursprünglich sollten für die Studie 600 Patienten mit STEMI und koronarer Mehrgefäßerkrankung rekrutiert werden. Bei allen sollte leitliniengerecht eine primäre PCI zur Wiederherstellung des koronaren Blutflusses in der Infarktarterie vorgenommen werden.

Bei der Hälfte der Teilnehmer sollten im nächsten Schritt auch in anderen Koronararterien entdeckte Läsionen (Stenosegrad über 50 Prozent) entsprechend behandeln („präventive“ PCI).
Geprüft wurde, ob sich diese erweiterte Koronarintervention günstig auf die Inzidenz künftiger kardiovaskulärer Ereignisse (primärer kombinierter Endpunkt: kardial bedingter Tod, Myokardinfarkt, therapierefraktäre Angina pectoris mit dokumentierter Ischämie) auswirken würde.
Im Januar 2013 ist die Studie nach einer Zwischenanalyse vorzeitig beendet worden. Zu diesem Zeitpunkt befanden sich 465 STEMI-Patienten in der Studie.
Im Verlauf von knapp zwei Jahren war es nach standardmäßiger PCI bei 53 Patienten zu einem kardialen Ereignis gekommen, nach erweiterter PCI einschließlich präventiver Revaskularisation aber nur bei 21 Patienten (Risikoreduktion: 65 Prozent).
Der Unterschied bei der kardialen Mortalität war nicht signifikant (4 versus 10 Ereignisse). Für die Endpunkte Herzinfarkt (7 versus 20 Ereignisse) und refraktäre Angina pectoris (12 versus 30 Ereignisse) ergaben sich signifikante Unterschiede.

Zweizeitiges Vorgehen bei PCI nicht untersucht

In der Studie ist nicht untersucht worden, ob es besser ist, die zusätzliche präventive Stenosebehandlung gleich während der initialen PCI vorzunehmen oder mit zeitlichem Abstand bei einer zweiten PCI.

Auch beruhte die Auswahl der präventiv behandelten Stenosen allein auf der visuellen Beurteilung der angiografischen Befunde, nicht aber auf der Beurteilung ihrer funktionellen Relevanz durch FFR-Messung.

Literatur

Das könnte Sie auch interessieren

11.06.2014 | Nachrichten | Onlineartikel

Aortenstenose: Was determiniert die Langzeitprognose nach TAVI?