Akuter Herzinfarkt: Komplette Revaskularisation sammelt weiter Punkte

Patienten mit akutem Myokardinfarkt profitieren klinisch davon, wenn bei einer perkutanen Koronarintervention (PCI) nicht nur die betroffene Infarktarterie revaskularisiert wird, sondern auch andere hämodynamisch relevante Koronarstenosen  gleich mitbehandelt werden. Dafür sprechen bei der DGK-Jahrestagung vorgestellte Ergebnisse der COMPARE-ACUTE-Studie.

In den Leitlinien war die Vorgehensweise  für interventionelle Kardiologen bei Herzinfarkt-Patienten mit koronarer Mehrgefäßerkrankung  bis vor kurzem klar definiert: Die Revaskularisation sollte  primär auf die „schuldige“ Infarktarterie (culprit lesion) beschränkt bleiben. Von einer Strategie, aus präventiven Erwägungen bestehende Stenosen in anderen Koronargefäßen  als der Infarktarterie gleich mit zu behandeln, wurde wegen vermeintlicher Risiken dringend abgeraten.

Davon ist man inzwischen abgerückt. Der Grund sind neue Studien wie PRAMI, CVLPRIT und DANAMI-3-PRIMULTI, deren Ergebnisse die rasche komplette Revaskularisation  unter Einbeziehung von Stenosen in nicht infarktassoziierten Koronargefäßen  bei Patienten mit ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) als vorteilhaft erscheinen lassen.

FFR-Messung zur Stenosebeurteilung  genutzt

Bei der Einschätzung  der Relevanz dieser Stenosen hat man sich in diesen Studien auf die visuelle Beurteilung der Koronarangiografie verlassen. In der COMPARE-ACUTE-Studie, deren Ergebnisse Dr. Mohamed Abdel-Wahab aus Bad Segeberg  bei der DGK-Jahrestagung in Mannheim vorgestellt hat, erfolgte die Stenosebewertung  dagegen nach anderen Kriterien. 

Auch in COMPARE-ACUTE ging es um den Vergleich einer sofortigen kompletten Revaskularisation mit einer zunächst auf die Infarktarterie beschränkten Koronarintervention. In der Gruppe mit kompletter Revaskularisation  wurde  allerdings nur bei Koronarstenosen interveniert, die sich nach Messungen der fraktionellen Flussreserve (FFR) mit einem speziellen Druckdraht  als hämodynamisch relevant erwiesen hatten. Kriterium dafür war ein FFR-Wert ≤ 0,8.

An der Studie nahmen 885 Patienten mit akutem STEMI und koronarer Mehrgefäßerkrankung teil. Alle wurden einer primären PCI mit  Revaskularisation  des für den  Infarkt ursächlichen Koronargefäßes unterzogen. In der Gruppe mit geplanter kompletter Revaskularisation  wurden bei 295 Patienten zusätzlich alle  nicht infarktassoziierten Koronarstenosen mit einem FFR-Wert ≤ 0,8 revaskularisiert. In 83,4% aller Fälle erfolgten diese Revaskularisationen bereits während der initialen PCI, bei einigen Patienten auch verzögert innerhalb von drei Tagen.  Bei  590 Patienten der Vergleichsgruppe wurde der FFR-Wert zwar verblindet  gemessen, ohne dass dies jedoch  Konsequenzen für die Revaskularisation hatte.  

In der Gruppe mit kompletter Revaskularisierung wurde bei insgesamt 292 FFR-Messungen in 158 Fällen (54,1% ) die hämodynamische Relevanz der Stenose anhand eines FFR-Werts  ≤ 0,8  bestätigt. In der Gruppe mit Infarktgefäß-Revaskularisierung  betrug dieser Anteil  47,9%. Etwa die Hälfte aller bei der angiografischen Beurteilung  als bedeutsam eingestuften Koronarverengungen in Nicht-Infarktgefäßen stellte sich bei  FFR-Messung als  funktionell unbedeutend  heraus.

Risikoreduktion durch aggressivere Strategie

Nach einem Jahr lag die Rate für den  primären kombinierten Endpunkt  bei 7,8% in der Gruppe mit FFR-gesteuerter Komplett-Revaskularisierung und bei 20,5% in der Gruppe mit  alleiniger primärer Infarktgefäß-Revaskularisation, berichtete Abdel-Wahab. Das relative Risiko war damit nach aggressiverer Revaskularisation signifikant um 65% niedriger (p < 0,001). 

Ausschlaggebend für diesen  Vorteil  war allein die Reduktion von erneuten Revaskularisationen (6,1% vs. 17,5%).  Die Raten für die Gesamtsterblichkeit (1,3% vs. 1,7%) und die kardiovaskuläre Sterblichkeit (1,0% vs. 1,0%) unterschieden sich nicht signifikant. Bei den Herzinfarkten zeichnete sich ein nicht signifikanter Trend zugunsten der umfassenderen Revaskularisation ab (2,4% vs. 4,7%).

Ist FFR-basierte Strategie auch kostengünstiger?

Das Fazit Abdel-Wahabs: Rund die Hälfte aller Koronarläsionen, die nach angiografischen Maßstäben signifikant erscheinen, erweisen sich bei der FFR-basierten Beurteilung als nicht hämodynamisch relevant. Die Strategie, im Falle solcher Stenosen zunächst auf eine interventionelle Behandlung zu verzichten, ist sicher und ohne Risiko für die Patienten. Sie könnte somit zudem kostengünstiger sein. Ob sie es tatsächlich ist, wird eine Kosteneffektivität-Analyse auf Basis der COMPARE-ACUTE-Daten zeigen, die Mitte Mai bei Kongress EuroPCR in Paris vorgestellt werden soll.  Dazu Abdel-Wahab: „So viel darf ich schon verraten: Es geht in die richtige Richtung“.

Der Beweis, dass sich durch eine komplette Revaskularisation  bei STEMI-Patienten „harte“ Ereignisse wie Myokardinfarkt und Tod verhindern lassen, muss allerdings erst noch erbracht werden. Liefern könnte ihn etwa die laufende COMPLETE-Studie. Das für die Rekrutierung gesteckte Ziel einer Aufnahme von rund 4.400 STEMI-Patienten ist jüngst erreicht worden. Damit ist die Studie statistisch auch für harte klinische Endpunkte „gepowert“.