Nachrichten 14.06.2018

Antezipierte Leitlinien-Korrektur: Keine routinemäßige Mehrgefäß-PCI mehr bei kardiogenem Schock!

Eine „Task Force” aus europäischen Experten liefert im Vorgriff auf zu erwartende Änderungen der Leitlinien nun Klarstellungen zur invasiven Behandlungsstrategie bei infarktbedingtem kardiogenem  Schock. Aus ihrer Sicht ist eine routinemäßige komplette Revaskularisation aller relevant erscheinenden Koronarläsionen nicht mehr zu empfehlen.

Die 2017 aktualisierten ESC-Leitlinien zum Management bei ST-Hebungs-Myokardinfarkt (STEMI) und die wenig später bekannt gewordenen Ergebnisse der CULPRIT-SHOCK-Studie enthalten widersprüchliche Botschaften zum Nutzen der perkutanen Koronarintervention (PCI) bei  STEMI-Patienten mit koronarer Mehrgefäßerkrankung und infarktbedingtem kardiogenem Schock.

In der Neufassung der  Leitlinien ist erstmals mit Klasse-IIa-Status („… sollte in Betracht gezogen werden“) über die Revaskularisation der Infarktarterie („culprit lesion“) hinaus auch eine gleichzeitige Wiedereröffnung von nicht infarktbezogenen hochgradigen Koronarläsionen (non-culprit lesions) empfohlen worden. Die Empfehlung zugunsten einer Mehrgefäß-PCI gilt allgemein für STEMI-Patienten wie auch speziell für Patienten mit kardiogenem Schock (Evidenzlevel C). Mit Blick auf  Patienten mit kardiogenem Schock war diese Empfehlung im Übrigen schon in den 2012 veröffentlichten Leitlinien enthalten. Sie  basierte in Ermangelung randomisierter Studien auf indirekter Evidenz und Daten aus Beobachtungsstudien.

Konflikt in der Praxis

Nach Veröffentlichung der STEMI-Leitlinien folgte mit der randomisierten CULPRIT-SHOCK-Studie prompt die Relativierung dieser Empfehlung. Denn ihren Ergebnissen zufolge geht eine Mehrgefäß-PCI im Vergleich zu einer zunächst auf die Infarktarterie beschränkten Revaskularisation mit einer signifikanten Verschlechterung der Prognose einher. Die Rate für die 30-Tage-Mortalität war im Vergleich nach kompletter Revaskularisation absolut um 8,2 Prozentpunkte höher.

Was tun? Soll man in der Praxis weiterhin den Leitlinien folgen oder die noch nicht in die Leitlinien inkorporierte CULPRIT-SHOCK-Studie zur Maßgabe für die Revaskularisation bei infarktbedingtem kardiogenem Schock machen? Einige Experten aus der für die STEMI-Leitlinien verantwortlichen ESC-„Task Force“ haben sich in dieser schwierigen Situation mit weiteren Kennern der Materie – darunter auch CULPRIT-SHOCK-Studienleiter Prof. Holger Thiele aus Leipzig – zusammengetan, um schon vor der zu erwartenden Änderung der Leitlinien auf einer sorgfältigen Bewertung der Datenlage gründende Handlungsempfehlungen zu geben.

„Robuste Evidenz“ aus CULPRIT-SHOCK  als Empfehlungsbasis

Nicht überraschend macht die Expertengruppe die „neue robuste Evidenz aus der adäquat gepowerten CULPRIT-SHOCK-Studie“ zur Basis ihrer Empfehlungen. Die daraus abgeleitete Hauptempfehlung lautet, dass die primäre PCI bei Patienten mit kardiogenem Schock als STEMI-Komplikation künftig auf die infarktbezogene Koronarläsion beschränkt bleiben und eine routinemäßige Mehrgefäß-PCI unterbleiben soll.

In seltenen Fällen wird aber auch eine sofortige Mehrgefäß-PCI für vertretbar erachtet. Sie könne etwa dann gerechtfertigt sein, wenn die infarktrelevante Koronararterie schwierig zu identifizieren oder initial inkorrekt definiert worden sei. Bestehen sehr schwere flusslimitierende Stenosen in nicht infarktrelevanten Koronararterien, die ein relativ großes Myokardareal mit Blut versorgen, sei ebenfalls eine sofortige Revaskularisation dieser Gefäße in Betracht zu ziehen. 

Eine abgestufte Vorgehensweise mit einer später vorgenommenen PCI zur Revaskularisation von nicht infarktbezogenen Koronarläsionen könne eine Option sein, wobei Nutzen und Risiken einer weiteren Katheterprozedur abzuwägen seien.

Literatur

Ibanez B. et al.: Integrating the results of the CULPRIT-SHOCK trial in the 2017 ESC ST-elevation myocardial infarction guidelines: viewpoint of the task force, European Heart Journal, ehy294, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy294

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