Nachrichten 14.10.2016

Nur die Infarktarterie oder alle Stenosen wiedereröffnen?

Bei Patienten mit STEMI und Mehrgefäß-KHK wird noch nach der optimalen Strategie gesucht. In einer aktuellen Metaanalyse hatten die Patienten die beste Überlebenschance, wenn nach der Akut-PCI der Infarktarterie erst nachfolgend weitere Stenosen wiedereröffnet wurden. Nach Ansicht von Prof. Holger Eggebrecht können die Kardiologen nach diesem Ergebnis dennoch aufatmen.

Der akute ST-Hebungsinfarkt stellt für den interventionellen Kardiologen immer wieder eine besondere Situation und Herausforderung dar. Besonders dann, wenn neben der verschlossenen Infarktarterie weitere bedeutsame Koronarstenosen vorliegen, ist das Vorgehen nicht einheitlich.

Die aktuellen Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie empfehlen zunächst eine Revaskularisation der betroffenen Infarktarterie. Weitere Koronarinterventionen (PCI) sollten im Verlauf erfolgen. Bei Patienten mit kardiogenem Schock oder kritischen, d. h. instabilen Läsionen, wird dagegen eine komplette Revaskularisation im Rahmen der Akut-PCI als sinnvoll angesehen.

Eine italienisch-amerikanische Autorengruppe um Guiseppe Tarantini (Padua) hat nun die Daten von insgesamt 32 Studien zur PCI bei Patienten mit akutem ST-Hebungsinfarkt und zugrunde liegender Mehrgefäß-KHK, die zwischen 2001 und 2015 publiziert wurden, einer differenzierten Metaanalyse unterzogen. Dabei haben sie drei unterschiedliche PCI-Ansätze untersucht:

  1. Alleinige Akut-PCI nur der Infarktarterie,
  2. Einzeitige PCI aller Stenosen unmittelbar in der Akutsituation und
  3. Akut-PCI der Infarktarterie mit nachfolgender, mehrzeitiger PCI weiterer Stenosen.

Mehrzeitige PCI mit Überlebensvorteil

Die Ergebnisse sind eindeutig: die Akut-PCI der Infarktarterie gefolgt von einer elektiven, mehrzeitigen PCI weiterer Stenosen war hinsichtlich der akuten Sterblichkeit gegenüber der einzeitigen Mehrgefäß-PCI (1,4% vs. 5,6%, p<0,0001) als auch der alleinigen PCI der Infarktarterie (1,9% vs. 4,9%, p=0,002) signifikant überlegen. Im Vergleich der einzeitigen PCI-Strategien war der Unterschied zwischen Versorgung der Infarktarterie allein versus Infarktarterie und Mehrgefäß-PCI in einer Sitzung weniger stark ausgeprägt.

Letztlich bestand aber doch ein signifikanter Vorteil für die weniger komplexe PCI, die sich in der Akutsituation auf die Infarktarterie beschränkte (4,9% vs. 6,9%, p=0,004).

Im Langzeitverlauf blieb der Vorteil einer niedrigeren Sterblichkeit für die mehrzeitige PCI gegenüber der einzeitigen PCI erhalten. So war die Langzeit-Sterblichkeit von Patienten, die einer Akut-PCI gefolgt von einer elektiven PCI im Verlauf unterzogen wurden, signifikant niedriger als bei einzeitiger Mehrgefäß-PCI in der Akutsituation (3,1% vs. 8,5%, p<0,0001) bzw. bei alleiniger PCI der Infarktarterie (4,1% vs. 6,8%, p=0,001). 

Diabetiker und Patienten mit Dreigefäß-KHK profitierten besonders

Auch nach Ausschluss von Patienten mit kardiogenem Schock blieb der Überlebensvorteil für die Akut-PCI mit nachfolgender, sog. „staged“ Mehrgefäß-PCI erhalten. Insbesondere Patienten mit Dreigefäß-KHK und Diabetes mellitus scheinen von dem mehrzeitigen Vorgehen zu profitieren. Einschränkend muss jedoch festgehalten werden, dass sich die Metaanalyse in der Mehrzahl auf retrospektive Studien stützt.



Kommentar von Prof. Holger Eggebrecht: 

Viele von uns dürften nach der Metaanalyse von Tarantini und Kollegen dennoch aufatmen. In der Akutsituation eines ST-Hebungsinfarktes, also oft nachts mit einer eingeschränkten Personalbesetzung im Herzkatheterlabor, helfen wir unseren Patienten, wenn die verschlossene Koronararterie wiedereröffnet wird. Eine komplette Revakularisation weiterer Koronarstenosen, die dann oftmals in komplexen, langwierigen PCI-Prozeduren mit entsprechend hohem Kontrastmittelverbrauch endet, ist in der Akutsituation nicht sinnvoll. 

CULRPIT-SCHOCK-Studie untersucht Vorgehen bei kardiogenem Schock

Ob hämodynamisch instabile Patienten mit kardiogenem Schock von einer kompletten Revaskularisation in der Akutsituation profitieren, wird derzeit in der CULPRIT-SHOCK Studie (Studienleiter: Prof. Dr. Holger Thiele, Lübeck) untersucht. Aber: Die verbliebenen Stenosen sollten in der Freude über den überstandenen Infarkt nicht in Vergessenheit geraten. Vor allem Patienten mit Beteiligung aller drei Koronararterien und jene mit Diabetes mellitus profitieren von einer kompletten Revaskularisation, die geplant in einem zwei- oder sogar mehrzeitigen Ansatz durchgeführt werden kann. Daher ist es wichtig, Patienten mit entsprechender Koronaranatomie eng anzubinden. 

Ergebnisse der PRAMI-Studie sprechen für Mehrgefäß-PCI

Zuletzt hatten randomisierte Studien eine Diskussion um die optimale PCI-Strategie bei Patienten mit STEMI und Mehrgefäß-KHK in Gang gebracht. Die PRAMI-Studie [1] wurde vorzeitig abgebrochen, da sich ein Vorteil im kombinierten Endpunkt (kardialer Tod, nicht-fataler Herzinfarkt und refraktäre Angina) zugunsten einer „präventiven“ Mehrgefäß-PCI aller Stenosen in der Akutsituation im Vergleich zur alleinigen PCI der Infarktarterie gezeigt hatte. Beachtenswert war, dass hinsichtlich des Einzelpunktes „Tod“ kein Unterschied bestand, in der Mehrgefäß-PCI Gruppe aber signifikant weniger nicht-fatale Infarkte und refraktäre Angina-Episoden auftraten. 

Kein Überlebensvorteil in der CvLPRIT-Studie

In der CvLPRIT-Studie [2] wurde ein ähnlicher Ansatz verfolgt. Insgesamt 296 STEMI-Patienten erhielten eine Akut-PCI der Infarktarterie ohne bzw. mit Revaskularisation weiterer Stenosen während des Akuteingriffs oder noch innerhalb des Index-Krankenhausaufenthalts. Der kombinierte Endpunkt (jeglicher Tod, erneuter Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz oder ischämiebedingte Revaskularisation) trat innerhalb von zwölf Monaten signifikant seltener auf in der Gruppe der Patienten, die eine komplette Revaskularisation erhielten im Vergleich zu denen mit alleiniger PCI der Infarktarterie (10% vs 21.2%, p=0,009). Die Raten von Tod oder Myokardinfarkt waren dabei aber nicht unterschiedlich zwischen beiden Gruppen. 

DANAMI-3-PRIMULTI: Komplette FFR-gesteuerte Revaskularisation überlegen

In der DANAMI-3-PRIMULTI-Studie [3] wurde die alleinige Infarktarterien-PCI mit der Komplettrevaskularisation durch einzeitige Mehrgefäß-PCI randomisiert bei 627 Patienten verglichen. Eine PCI weiterer Stenosen außerhalb des Infarktgefäßes erfolgte dabei nach Bestimmung der fraktionalen Flussreserve (FFR), d. h. nur bei Nachweis einer hämodynamischen Wirksamkeit. Wieder wurde als Endpunkt eine Kombination aus Tod jeglicher Ursache, nicht-fatalem Reinfarkt und Reintervention gewählt. Nach im Mittel 27 Monaten wurde der primäre Endpunkt in der Gruppe der Patientin, die eine FFR-gesteuerte komplette Revaskularisation erhielten, signifikant seltener erreicht.

Zusammen genommen mit der nun publizierten Metaanalyse lässt sich aus den genannten randomisierten Studien ableiten, dass nach der Wiedereröffnung der Infarktarterie im Akuteingriff weitere, hämodynamisch bedeutsame Stenose der anderen Koronararterien revaskularisiert werden sollten. Die Frage bleibt, wann die verbliebenen Stenosen behandelt werden sollen [4]? Aufgrund der Metaanalyse eher nicht im selben Eingriff, aber noch während des Index-Krankenhausaufenthaltes oder doch erst nach einem Intervall, wenn die Gerinnungsaktivierung und Inflammation im Rahmen des akuten Infarktgeschehens abgeklungen ist? Diese Frage lässt sich auch durch die vorliegende Studien nicht abschließend beantworten.

Weitere Stenosen auch kurze Zeit später noch behandelbar

Anlehnend an die ESC-Leitlinien sollten Stenosen, die – nach Einschätzung des Interventionalisten – kritisch eng sind oder eine instabile Morphologie aufweisen, eher frühzeitig angegangen werden. Gut zugängliche Stenose mit „einfacher“ Anatomie können ggf. schon in der Akutsituation mitbehandelt werden. Die klinische Erfahrung zeigt, dass man die weitere PCI auch im Intervall nach vier bis sechs Wochen sicher durchführen kann, zumal der Patient durch die Begleitmedikation nach Infarkt (duale Thrombozytenaggregation, Betablocker, Statin) vor einem erneutem ischämischen Ereignis geschützt sein sollte.

Bei intermediären Stenosen mit zweifelhafter hämodynamischer Wirksamkeit sollte man weitere Interventionen nicht nur von angiografischem Eindruck oder FFR-Messwerten abhängig machen, sondern vor allem von der klinischen Beschwerdesymptomatik des Patienten (und dem Ergebnis nicht-invasiver Untersuchungen wie Belastungs-EKG, Kardio-MRT, Stressechokardiografie oder Szintigrafie), die sich im Intervall sicher besser beurteilen lässt. 

Literatur

Tarantini G, D'Amico G, Brener SJ, et al. Survival After Varying Revascularization Strategies in Patients With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction and Multivessel Coronary Artery Disease: A Pairwise and Network Meta-Analysis. JACC Cardiovasc Interv. 2016 Sep 12;9(17):1765-76.


[1] Wald DS, Morris JK, Wald NJ, et al.; PRAMI Investigators. Randomized trial of preventive angioplasty in myocardial infarction. N Engl J Med. 2013 Sep 19;369(12):1115-23


[2] Gershlick AH, Khan JN, Kelly DJ, et al. Randomized trial of complete versus lesion-only revascularization in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for STEMI and multivessel disease: the CvLPRIT trial. J Am Coll Cardiol. 2015 Mar 17;65(10):963-72.


[3] Engstrøm T, Kelbæk H, Helqvist S, et al.; DANAMI-3—PRIMULTI Investigators. Complete revascularisation versus treatment of the culprit lesion only in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease (DANAMI-3—PRIMULTI): an open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2015 Aug 15;386(9994):665-71.


[4] Applegate RJ. Percutaneous Coronary Intervention for Multivessel Disease and ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: When, Not Whether. JACC Cardiovasc Interv. 2016 Sep 12;9(17):1777–9.

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Bildnachweise
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Kardio-MRT (CMR, Late Gadolinium Enhancement PSIR)/© Mohamed Marwan, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen
Thorax-CT/© S. Achenbach (Friedrich-Alexander-Universität Erlangen)
Kardio-MRT (Late Gadolinium Enhancement)/© Stephan Achenbach, Friedrich-Alexander-Universität Erlangen