Skip to main content
main-content

19.02.2016 | Nachrichten | Onlineartikel

20-Jahres-Daten

Statin-Therapie: Kardioprotektive Effekte von erstaunlicher Beständigkeit

Autor:
Peter Overbeck

Die durch Cholesterinsenkung mit Statinen erzielte Reduktion kardiovaskulärer Ereignisse ist von bemerkenswerter Beständigkeit. Auch 20 Jahren nach einer auf fünf Jahre befristeten Therapie mit Pravastatin profitieren die Patienten immer noch von den klinischen Vorteilen dieser Behandlung.

Ein paar Jahre behandeln, Jahrzehnte davon klinisch profitieren – diese Rechnung scheint im Fall der Lipidsenkung mit Statinen aufzugehen. Das legen neue Ergebnisse einer an die WOSCOPS-Studie angeschlossenen Langzeitbeobachtung nahe.

Die 1995 publizierte Studie WOSCOPS ist eine der Pionier-Studien, die den Boden für die Lipidsenkung mit Statinen als anerkannte effektive Strategie zur Prävention kardiovaskulärer Ereignisse bereitet hat. Im knapp fünfjährigen Studienverlauf wurde durch eine Therapie mit Pravastatin, die das LDL-Cholesterin im Schnitt um 26 Prozent senkte, das Risiko für Herzinfarkte und kardiovaskulär bedingte Todesfälle um fast ein Drittel im Vergleich zu Placebo reduziert. Teilnehmer waren knapp 6.600 schottische Männer mit hohen LDL-Cholesterinwerten (im Schnitt 192 mg/dl) ohne Herzinfarkt in der Vorgeschichte. Die Therapie stand somit unter dem Vorzeichen der Primärprävention.

Risikoreduktion auch nach 20 Jahren

Das relativ niedrige Durchschnittsalter der Teilnehmer von nur 55 Jahren bot Gelegenheit, das Follow-up auch nach Studienende noch über eine lange Periode fortzusetzen. Im Jahr 2007 veröffentlichte die WOSCOPS-Studiengruppe erste Ergebnisse dieser prolongierten Nachbeobachtung. Danach waren die klinischen Vorteile der Pravastatin-Therapie nach zehnjähriger Beobachtungsdauer immer noch klar erkennbar. Dabei ist zu bedenken, dass die meisten Teilnehmer die Statin-Therapie nach Studienende abgesetzt hatten und sich Verum- und Placebogruppe somit diesbezüglich angeglichen hatten.

Gleichwohl reflektieren auch die aktuell publizierten 20-Jahres-Ergebnisse immer noch die Wirkungen der inzwischen weit zurückliegenden fünfjährigen Behandlung mit Pravastatin in der Originalstudie. Selbst nach zwei Jahrzehnten war die Gesamtmortalitätsrate bei den Patienten, die ursprünglich dem Pravastatin-Arm zugeteilt waren, immer noch signifikant um 13 Prozent niedriger als bei zuvor mit Placebo behandelten Teilnehmer (34,7 versus 38,0 Prozent). Die Studienautoren sprechen deshalb von einem „Vermächtnis“ (legacy) der lange zurückliegenden Pravastatin-Therapie.

Überraschung: Auch Herzinsuffizienz reduziert

In der Reduktion der Gesamtsterberate spiegeln sich jeweils signifikante Reduktionen der koronar bedingten Mortalität (um 27 Prozent) und der kardiovaskulären Sterblichkeit (um 21 Prozent) wider. Die Schlaganfallrate wurde dagegen nicht verringert. Eine Überraschung: Während Herzinsuffizienz-Ereignisse in der Originalstudie selten waren und diesbezüglich kein Effekt von Pravastatin nachweisbar war, zeigte sich nach 20 Jahren erstmals auch eine deutliche Reduktion von wegen Herzinsuffizienz veranlassten Klinikeinweisungen.

Auch die kumulative Zahl kardiovaskulär bedingter Klinikeinweisungen war im Gesamtzeitraum nach vorangegangener Pravastatin-Therapie signifikant Prozent niedriger (3293 versus 4102 Hopitalisierungen). Es fanden sich keine Anhaltspunkte für eine Zunahme von Krebserkrankungen im Zusammenhang mit der Statin-Behandlung.

Um ein Gesamt-Follow-up für den Zeitraum zwischen 1989 und 2011 erstellen zu können, hat die WOSCOP-Gruppe zusätzliche Informationen aus Sterbe- und Krebsregistern sowie aus Datenbanken des National Health Service (NHS) zu Klinikaufenthalten genutzt.


Kommentar: Das späte „Vermächtnis“ einer frühen Cholesterinsenkung mit einem Statin

Klinische Forscher sprechen im Hinblick auf Spätwirkungen einer in Studien geprüften Therapie gerne vom „Legacy-Effekt“. Gemeint ist damit, dass lange zurückliegende befristete Therapieperioden selbst Jahrzehnte später noch ihre Spuren in Form einer Reduktion von klinischen Ereignissen als eine Art „Vermächtnis“ hinterlassen. „Legacy-Effekte“ sind etwa nach großen Diabetes-Studien wie UKPDS und DCCT beobachtet worden: Während eine intensive blutzuckersenkende Therapie in diesen Studien selbst zunächst keine oder nur marginale Effekte auf kardiovaskuläre Ereignisse hatte, spiegelte sich der protektive Effekt dieser Therapie erst nach etwa 15 Jahren in einer Reduktion der Ereignisrate wider.

Auch die Autoren der WOSCOPS-Studie, die aktuell die 20-Jahres-Daten ihrer Studie veröffentlicht haben, bemühen den Begriff „Legacy-Effekt“. In diesem Fall liegen die Dinge aber etwas anders. Denn schon innerhalb des fünfjährigen Zeitraums der von 1989 bis 1995 gelaufenen Studie zeigte sich, dass eine auf Primärprävention zielende Behandlung mit Pravastatin die Zahl der Herzinfarkte und kardiovaskulären Todesfälle signifikant verringerte.

Test auf primärpräventiven Nutzen

WOSCOPS ist die erste große Studie, in der die Lipidsenkung mit einem Statin als primärpräventive Strategie bei Risikopatienten, die noch keinen Herzinfarkt hatten, geprüft worden ist. Mit einem Durchschnittsalter von nur 55 Jahren waren die Teilnehmer so jung wie in keiner anderen großen Studie zum Nutzen von Statinen. Der dokumentierte Erfolg ließ die Studienautoren damals hoffen, dass die getestete Strategie prompt Eingang in die Praxis finden würde. Darin täuschten sie sich:. Nach Studienende zeigte sich schnell, dass die behandelnden Ärzte bei den meisten Patienten nicht bereit waren, die Pravastatin-Therapie fortzusetzen (Ex-Verum-Gruppe) oder neu einzuleiten (Ex-Placebo-Gruppe). In beiden Gruppen erhielt in den ersten Jahren nach Studienende nur jeweils rund ein Drittel der Ex-Teilnehmer Statine zur Lipidsenkung.

Der Unterschied bezüglich Cholesterinsenkung blieb also auf die fünfjährige Studienlaufzeit beschränkt und verlor sich danach komplett. Um so erstaunlicher ist, dass die Ereignisraten auch nach 20 Jahren immer noch positiv geprägt waren von der auf wenige Jahre befristeten und lange zurückliegenden Statin-Therapie. Ihr Langzeitnutzen lässt sich auch als Gewinn von fünf Extra-Jahren charakterisieren, in denen die Patienten von Herzinfarkten und kardiovaskulären Todesfällen verschont blieben. Am meisten überrascht, dass nach so langer Zeit erstmals auch ein günstiger Effekt auf Herzinsuffizienz-Ereignisse sichtbar wurde, von dem in der eigentlichen Studie zuvor nichts zu sehen war.

Langzeiteffekte auch auf Ressourcenverbrauch

Die 20-Jahres-Daten der WOSCOPS-Studie zeigen exemplarisch, dass der klinische Nutzen einer Statin-Therapie gewaltig unterschätzt wird, wenn der Blick starr auf Erstereignisse in der zeitlich begrenzten Phase des randomisierten Vergleichs mit Placebo gerichtet ist. Dass die Wirkung nachhaltiger ist, als es die in dieser Phase erzielten Ergebnisse suggerieren, gerät dabei aus dem Blick.

Die WOSCOPS-Autoren haben mit ihren Langzeitdaten dankenswerterweise genau diesen Aspekt ins Blickfeld gerückt. Ihr Verdienst ist es, dabei den Fokus auch auf langfristige Auswirkungen der Therapie auf den Ressourcenverbrauch im Gesundheitswesen gerichtet zu haben. Eine 2013  veröffentlichte Analyse der Gruppe auf Basis der 15-Jahres-Daten kam zu dem Ergebnis, dass die in der Ex-Pravastatin-Gruppe auch nach Studienende über Jahre beständig niedrigere Rate an Klinikeinweisungen mit einer erheblichen Einsparung von Kosten verbunden war. Sie wog die durch die medikamentöse Therapie und durch Lipidmessungen entstandene Kosten auf.

„Lebenszeit-Nutzen“ dokumentiert

Die WOSCOPS-Gruppe glaubt, mit ihren Langzeitergebnissen ein gutes Bild vom „Lebenszeit-Nutzen“ eines Statins gezeichnet zu haben. Sie verweist darauf, dass die Studie mit den dafür ausgewählten Patienten genau die kritische Lebensphase zwischen dem 55. und 75. Lebensjahr widerspiegelt, in der die meisten kardiovaskulären Erkrankungen erstmals manifest werden und dann weiter voranschreiten.

Dennoch bleiben Fragen. Was wäre wohl gewesen, wenn statt des relativ schwach wirksamen Pravastatin ein stärkerer Cholesterinsenker wie Atorvastatin oder Rosuvastatin zum Einsatz gekommen wäre? Wäre dann der späte „Legacy-Effekt“ größer gewesen? Diese Frage lässt sich derzeit ebenso wenig beantworten wie die, ob eine länger als fünfjährige Behandlung am Ende mehr klinischen LangzeitBenefit gebracht hätte.

Braucht es überhaupt eine lebenslange Therapie?

Experten vermuten, dass die günstigen Effekte von Statinen daraus resultieren, dass diese Lipidsenker bedrohliche atherosklerotische Koronarläsionen relativ rasch stabilisieren und dauerhaft „entschärfen“. Wenn dem so ist und – wie in WOSCOPS gezeigt – eine befristete Statintherapie in relativ jungen Jahren langfristigen Schutz gewährt, könnte man glatt fragen: Braucht es dann überhaupt eine lebenslange Behandlung mit Statinen? Eine zuverlässige Antwort auf diese provokante Frage gibt es nicht.

Auch im Fall anderer großer Statin-Studien ist das Follow-up der Patienten über das Studienende hinaus fortgesetzt worden. Nicht immer kam dabei ein „Legacy-Effekt“ des untersuchten Statins zum Vorschein. Möglicherweise spielen dabei das Alter der Patienten und die damit einhergehende Atherosklerose-Entwicklung eine Rolle. Denkbar ist, dass bei jüngeren Patienten wie in WOSCOPS die Koronarläsionen noch nicht so weit fortgeschritten sind und deshalb besser auf die stabilisierende Wirkung von Statinen ansprechen als etwa kalzifizierte Plaques. Dagegen spricht allerdings eine Analyse der WOSCOPS-Autoren, wonach der Langzeitnutzen unabhängig vom Alter der Patienten zum Zeitpunkt der Pravastatin-Behandlung war.
Peter Overbeck


Literatur

Das könnte Sie auch interessieren

27.03.2015 | Nachrichten | Onlineartikel

Statine und Herzinsuffizienz: Doch ein gewisser Nutzen?

18.01.2015 | Nachrichten | Onlineartikel

Statin-Therapie: Frauen profitieren so gut wie Männer

02.09.2014 | Nachrichten | Onlineartikel

Statine: Kein Schutzengel bei Herzoperationen