Nachrichten 22.04.2021

Antithrombotische Therapie nach TAVI: Was Experten empfehlen

In einem Konsensus-Statement haben ESC-Experten jetzt ihre neuesten und an die aktuelle Datenlage adaptierten Empfehlungen zur antithrombotischen Therapie nach Transkatheter-Aortenklappen-Implantation (TAVI) unterbreitet.

Die Frage der optimalen antithrombotischen Behandlung nach kathetergeführtem Herzklappenersatz bei Patienten mit schwerer Aortenstenose ist nach wie vor nicht definitiv geklärt. Wichtige Studien laufen derzeit noch.

POPular-TAVI-Studie lieferte neue Daten

In den 2017 veröffentlichten europäischen ESC/EACTS-Leitlinien zum Management bei Herzklappen-Erkrankungen spiegelten die darin enthaltenen Empfehlungen zur antithrombotischen Therapie noch weitgehend die Meinung von Experten wider.

In der Zwischenzeit sind allerdings einige neue Studien hinzugekommen, unter denen vor allem die randomisierte kontrollierte POPular-TAVI-Studie zu nennen ist. An dieser zweigeteilten Studie waren sowohl TAVI-Patienten mit Indikation zur oralen Antikoagulation (Kohorte B) als auch solche ohne entsprechende Indikation (Kohorte A) beteiligt.

In einem „Konsensus-Dokument“ der ESC Working Group on Thrombosis und der European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) haben Experten in Kooperation mit dem ESC Council on Valvular Heart Disease auf Basis der aktuellen Studienlage ein Update der Empfehlungen erarbeitet. Publiziert hat die Gruppe um Dr. Jurrien ten Berg vom St. Antonius Hospital in Nieuwegein ihr Update im „European Heart Journal“.

Zwei wichtige Entscheidungskriterien

Welche Richtung auf dem vorgeschlagenen und in grafischer Form dargestellten Behandlungspfad für die antithrombotische Therapie im Zusammenhang mit TAVI-Prozeduren eingeschlagen werden soll, hängt dabei vor allem von zwei Bedingungen ab, nämlich davon

  • ob eine Indikation für eine orale Antikoagulation besteht oder nicht und
  • ob im Vorfeld der TAVI eine perkutane Koronarintervention (PCI) mit Stent-Implantation vorgenommen wurde oder nicht.

Im Vergleich zu den ESC-Leitlinien von 2017 sind die neuen Empfehlungen stärker von dem Grundsatz geprägt, dass in der antithrombotischen Therapie bei Patienten mit TAVI „weniger mehr ist“. Das bedeutet, dass bei dieser speziellen Patientengruppe auf längere Sicht allgemein eine antithrombotische Monotherapie als ausreichend erachtet wird. Nur bei Patienten, die in den Monaten vor der TAVI-Prozedur wegen Koronarerkrankung einer PCI mit Stent-Implantation unterzogen wurden, wird für eine befristete Zeit eine duale antithrombotische Therapie empfohlen.

Duale Therapien nur von relativ kurzer Dauer

Das sind die neuen Empfehlungen für die antithrombotische Post-TAVI-Behandlung im Einzelnen:

  • Bei Patienten ohne Indikation zur oralen Antikoagulation (OAK) und ohne kurz (< 3 Monate) zurückliegende PCI sollte eine alleinige Thrombozytenhemmung mit ASS in niedriger Dosierung die bevorzugte antithrombotische Therapie sein.
  • Bei Patienten ohne OAK-Indikation, die kurz vor der TAVI einer PCI unterzogen wurden, wird eine duale Plättchenhemmung (DAPT) empfohlen ­- je nach Blutungsrisiko für die Dauer von bis zu sechs Monaten. Wird das Blutungsrisiko als hoch eingeschätzt, sollte die DAPT-Dauer auf ein bis drei Monate (bei stabiler KHK = chronischem Koronarsyndrom) bzw. auf drei bis sechs Monate (nach akutem Koronarsyndrom) verkürzt werden.
  • Patienten mit Indikation zur OAK ohne kürzlich durchgeführte PCI sollte nach TAVI als alleinige antithrombotische Therapie ein orales Antikoagulans (Vitamin-K-Antagonisten oder NOAK) erhalten. Ob eine dieser beiden OAK-Optionen bei TAVI-Patienten gegenüber der anderen den Vorzug erhalten sollte, ist mangels aussagekräftiger Studiendaten derzeit noch unklar.
  • Patienten mit OAK-Indikation, die kurz zuvor (< 3 Monate) einer PCI unterzogen wurden, sollten ein bis sechs Monate lang eine duale Therapie (orales Antikoagulans plus Clopidogrel oder ASS) erhalten, gefolgt von einer Monotherapie mit einem OAK. Bei als hoch erachtetem Blutungsrisiko sollte die Dauer der dualen Therapie auf ein bis drei Monate (bei stabiler KHK = chronischem Koronarsyndrom) bzw. auf drei bis sechs Monate (nach akutem Koronarsyndrom) verkürzt werden.

Für die periprozedurale Behandlung wird bei allen TAVI-Eingriffen unfraktioniertes Heparin empfohlen, im Fall von Kontraindikationen alternativ Bivalirudin.

Die Empfehlungen im ESC-Konsensus-Update reflektieren nur den derzeitigen Zwischenstand der klinischen Forschung zur Frage der optimalen antithrombotischen Behandlung von TAVI-Patienten. Noch besteht viel Klärungsbedarf. Erwartet wird, dass laufende randomisierte Studien wie ATLANTIS und ENVISAGE-TAVI AF dazu beitragen werden, die Evidenzbasis für künftige Empfehlungen deutlich zu verbessern.

Literatur

Ten Berg J. et al: Management of antithrombotic therapy in patients undergoing transcatheter aortic valve implantation: a consensus document of the ESC Working Group on Thrombosis and the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), in collaboration with the ESC Council on Valvular Heart Disease Management of antithrombotic therapy in patients undergoing transcatheter aortic valve implantation. European Heart Journal 2021, ehab196, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab196

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