Nachrichten 25.07.2017

Blutungen auch lange nach der TAVI häufig – und oft tödlich

Selbst Jahre nach einer Transkatheter-Aortenklappenimplantation (TAVI) kommt es noch recht häufig zu Blutungen. Diese sind nicht selten tödlich – besonders dann, wenn die Blutung an anderer Stelle als dem Zugangsweg aufgetreten war.  

Blutungen sind auch nach einer kathetergestützten Aortenklappenimplantation nicht selten, und treten selbst Jahre nach dem Eingriff noch auf, wie eine aktuelle Analyse des Berner TAVI-Registers mit 926 Patienten offenlegt. Mehr als ein Drittel aller Patienten erlitt in den darauffolgenden fünf Jahren mindestens eine solche Komplikation, 24% hatten eine lebensbedrohliche oder schwere Blutung. Das Sterberisiko stieg dann deutlich an, unabhängig davon ob die Blutung im Bereich des Zugangswegs oder an anderer Stelle aufgetreten war.

Sterberisiko deutlich erhöht

Obwohl die TAVI das weniger invasive Verfahren zu Behandlung einer schweren Aortenstenose als der offen-chirurgische Aortenklappenersatz darstelle und mit einem geringeren Blutungsrisiko einhergehe, erleiden recht viele Patienten auch darunter noch Blutungen, schlussfolgern die Studienautoren um Raffaele Piccolo von der Universitätsklinik Bern. Ihrer Ansicht nach sollte man präventive Strategien zur Vermeidung jeglicher Form von Blutungen entwickeln, um die Sicherheit der Prozedur und die Prognose der Pateinten weiter zu verbessern.

Denn sowohl Blutungen am Zugangsweg als auch die an anderer Stelle erhöhten die Sterblichkeit signifikant (Hazard Ratio: 1,34 und 2,08). Das deutlich höhere Sterberisiko ging allerdings von den fernab des Zugangsweges aufgetretenen Blutungen aus, im Falle einer transfemoralen TAVI war das Risiko um das 1,5-Fache höher.

Antithrombotische Strategie umsichtig auswählen  

Eine Möglichkeit, diese Art der Blutungen verhindern zu können, ist nach Ansicht der Schweizer Kardiologen ein umsichtige Auswahl der antithrombotischen Therapie. Welche Strategie hier allerdings verfolgt werden sollte, steht noch zur Diskussion. Erst kürzlich hat sich in der ARTE-Studie angedeutet, dass die von den aktuellen Leitlinien empfohlene duale Plättchenhemmung mit einem erhöhten Blutungsrisiko einhergeht und ASS allein womöglich die sichere Strategie ist (nach-tavi-ass-allein-besser-als-duale-plaettchenhemmung).  Darüber hinaus gibt es Hinweise, dass eine orale Antikoagulation womöglich die effektivere Alternative darstellen könnte (subklinische-thromben-auf-tavi-klappen-haeufig-vorzufinden).

Allerdings gestehen die Autoren ein, dass Blutungen im Langzeitverlauf wohl eher auf das individuelle Patientenprofil als auf prozedurale Faktoren zurückzuführen sind. So ergab eine multivariate Analyse, dass der Society of Thoracic Surgeons (STS)-Score und das Vorliegen einer chronischen Nierenerkrankung mit dem Auftreten von Blutungen fernab der Eintrittsstelle assoziiert waren. Des Weiteren betrachten die Kardiologen einen niedrigen Hämoglobinwert, Vorhofflimmern und das Vorliegen von moderaten bis schweren paravalvulären Leaks als potenzielle Risikofaktoren.

Anpassungen der Prozedur könnte Risiko verringern

Blutungen am Zugangsweg sind dagegen durch prozedurale Anpassungen wohl leichter in den Griff zu bekommen. Eine wichtige Rolle spielen dabei neben der prozeduralen antithrombotischen Strategie die Verfeinerung der Technik am Zugangsweg, der Verschluss des Zugangsweges und die geeignete Größe der Einführschleuse. In Studien habe sich beispielsweise gezeigt, dass das „Downsizing“ der Einführschleuse von 22 oder 24 French (F) auf 18 bis 19-F oder gar 14 bis 18-F das Risiko für Gefäßkomplikationen verringern könne, erläutern die Kardiologen.

In das Berner TAVI-Register wurden zwischen 2007 und 2014 insgesamt 926 Patienten mit schwerer Aortenstenose eingeschlossen, die im Schnitt 2,75 Jahre lang nachverfolgt wurden. 80% der registrierten Blutungen traten innerhalb des ersten Monats nach dem Eingriff auf, diese befanden sich zumeist im Bereich der Eintrittspforte. Die spät aufgetretenen Blutungen waren dagegen überwiegend an anderer Stelle lokalisiert.  

Alle Teilnehmer wurden in dem Berner Universitätsklinikum behandelt, weshalb eine Verallgemeinerung der Ergebnisse nur eingeschränkt möglich ist.

Literatur

Piccolo R, Pilgrim T, Franzone A et al. Frequency, Timing, and Impact of Access-Site and Non–Access-Site Bleeding on Mortality Among Patients Undergoing Transcatheter Aortic Valve Replacement JACC Cardiol Interven. 2017; 10(14):1436–46; http://dx.doi.org/10.1016/j.jcin.2017.04.034

Dangas GD, Mehran R. Bleeding After Aortic Valve Replacement Matters Important Mortality Risk JACC Cardiol Interven. 2017; 10(14):1447–9; http://dx.doi.org/10.1016/j.jcin.2017.06.005

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