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22.08.2016 | TAVI | Nachrichten

Antithrombotischer Cocktail nutzlos

Gerinnungsmanagement bei Vorhofflimmern und TAVI: Mehr Blutungen mit Antiplättchentherapie

Autor:
Veronika Schlimpert

Die zusätzliche Verordnung eines Plättchenhemmers scheint einer aktuellen Beobachtungsstudie zufolge das Schlaganfallrisiko von Vorhofflimmern-Patienten nach einer TAVI nicht weiter senken zu können – im Gegenteil diese Therapie ging mit einem erhöhten Blutungsrisiko einher.

Bei Vorhofflimmern-Patienten steigt offenbar das Blutungsrisiko, wenn eine bereits bestehende orale Antikoagulation mit einem Vitamin-K-Antagonisten (VKA) im Rahmen einer Transkatheter-Aortenklappen-Intervention (TAVI) mit einem oder gar zwei Plättchenhemmern kombiniert wird. Auf diese potenzielle Gefahr einer antithrombotisch wirkenden Zweifach- oder Dreifach-Therapie weisen kanadische Wissenschaftler nach Auswertung von Real-World-Daten hin. 

Aktuelle Leitlinien empfehlen Zweifach-Therapie

Aktuelle Leitlinien empfehlen, zur Schlaganfall-Prophylaxe bei Vorhofflimmern-Patienten im Falle einer TAVI die bestehende orale Antikoagulation für mindestens sechs Monate mit einem Plättchenhemmer zu kombinieren. Diese Empfehlung würde allerdings auf einer geringen Evidenz und hauptsächlich auf klinischen Erfahrungen basieren, geben die Studienautoren um Abdul-Jawad Altisent von der Laval Universität in Quebec zu bedenken. Daher sei noch immer nicht eindeutig geklärt, welche antithrombotische Strategie bei Vorhofflimmern-Patienten nach einer TAVI die beste ist.

Drei antithrombotische Strategien im Vergleich

Um einer Klärung dieser Frage näher zu kommen, haben Altisent und Kollegen die Effektivität und Sicherheit verschiedener antithrombotischer Strategien in einem Real-World-TAVI-Setting getestet. Dafür haben sie bei 621 Vorhofflimmern-Patienten, bei denen eine TAVI in einem der zwölf teilnehmenden Zentren unternommen worden war, das antithrombotische Regime rückblickend einer der folgenden drei Gruppen zugeteilt: VKA allein, VKA plus einem Plättchenhemmer (Aspirin oder Clopidogrel), VKA plus duale Plättchenhemmung (Aspirin und Clopidogrel).

Keinen Einfluss auf das Schlaganfallrisiko 

Während des mittleren Beobachtungszeitraumes von 13 Monaten traten Schlaganfälle, schwere kardiovaskuläre Ereignisse und Todesfälle in der Gruppe mit alleiniger VKA-Therapie vergleichbar häufig auf wie bei Teilnehmern, die zur Langzeit-Antikoagulation zusätzlich einen oder zwei Plättchenhemmer erhalten hatten (entsprechend 5% vs. 5,2%; 13,9% vs. 16,3% 22,8% vs. 19,2%).

Das Risiko für schwere oder lebensbedrohliche Blutungen stieg unter der Zweifach- oder Dreifach-Therapie hingegen um fast das Doppelte an (24,4 vs. 14,9%, adjustierte Hazard Ratio, HR: 1,85). 

Jene elf Personen, die eine Triple-Therapie erhalten hatten, wiesen ebenfalls ein ähnliches Risiko für Schlaganfälle, schwere kardiovaskuläre Ereignisse und Tod auf wie Patienten mit alleiniger oraler Antikoagulation. Das Risiko für schwere Blutungen war vergleichbar wie das in der Gruppe mit Zweifach-Therapie und tendenziell, aber nicht signifikant höher als in der Gruppe mit alleiniger VKA-Behandlung (17,5% vs. 14,9%, adjustierte HR: 1,69, p-Wert=0,30). 

Zudem scheint einer Subgruppenanalyse zufolge eine Kombination der oralen Antikoagulation mit ASS ein höheres Blutungsrisiko zu bergen als die zusätzliche Gabe von Clopidogrel (adjustierte HR: 2,86). 

Zusätzliche Antiplättchentherapie potenziell gefährlich

Diese Ergebnisse würden darauf hindeuten, dass die Verordnung eines Plättchenhemmers bei bereits antikoagulierten Vorhofflimmern-Patienten nach einer TAVI wahrscheinlich keinen zusätzlichen klinischen Benefit bringe, sondern potenziell gefährlich sei, schlussfolgern die Studienautoren. Die Hypothese, eine Zweifach-Therapie mit einem VKA und einem Plättchenhemmer könne bei Vorhofflimmern-Patienten das Risiko für Thromboembolien in der peri-TAVI-Periode senken sowie einen zusätzlichen Schutz bis zum Abschluss der Endothelialisierung der neuen Prothese bieten, sei in dieser Studie nicht bestätigt worden, führen die Wissenschaftler aus.

Ist bei antikoagulierten Patienten eine zusätzliche Plättchenhemmertherapie etwa wegen eines kürzlich durchgeführten Stentings zwingend indiziert, könnte es im Falle einer TAVI-Prozedur sinnvoll sein, Clobidogrel gegenüber ASS zu bevorzugen. 

Laufende randomisierte Studien könnten Leitlinien ändern

Die Wissenschaftler weisen allerdings daraufhin, dass eine Interpretation der Triple-Therapie-Ergebnisse aufgrund der geringen Patientenzahl und dem höherem Risiko dieser Patienten nur bedingt möglich ist. Generell sei die Studie aufgrund ihres beobachtenden Designs Limitationen unterworfen und randomisierte Studien wie die laufende POPular-TAVI-Studie (Antiplatelet Therapy for Patients Undergoing Transcatheter Aortic Valve Implantation) müssten endgültige Daten zur optimalen antithrombotischen Behandlung von Vorhofflimmern-Patienten im Rahmen einer TAVI-Prozedur liefern. 

Angesicht der aktuellen Erkenntnisse zu dieser Thematik und den zu erwartenden Ergebnissen laufender Studien kann man allerdings annehmen, so schreibt Thierry Lefevre aus Massy in Frankreich in einem begleitenden Editorial, „dass die aktuellen Leitlinien in den nächsten zwei bis drei Jahren komplett überholt werden.“  

Literatur

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